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Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

VIH-1 causa la mayoría de las infecciones por VIH en todo el mundo, pero el VIH-2 hace que una proporción sustancial de las infecciones en partes de África occidental. En algunas zonas de África occidental, ambos virus son frecuentes y pueden coinfectar pacientes. VIH-2 parece ser menos virulento que el VIH-1.

VIH-1 se originó en África central en la primera mitad del siglo 20, cuando un virus de los chimpancés estrechamente relacionados con los seres humanos primero infectado. Diseminación de la epidemia mundial comenzó a finales de 1970, y el SIDA fue reconocida en 1981.

SIDA

SIDA se define como uno o más de los siguientes:

infección por el VIH que lleva a cualquiera de las ciertas enfermedades (ver enfermedades definitorias del SIDA [3])

Transmisión

La transmisión es por lo general

Sexuales: transferencia directa de los genitales, rectales u orales líquidos a través de las relaciones sexuales

De aguja o relacionados con los instrumentos: intercambio de agujas contaminadas con sangre o la exposición a instrumentos contaminados

Materna: parto o la lactancia

Transfusión o relacionada con el trasplante

La transmisión sexual

prácticas sexuales como el sexo oral y el cunnilingus parecen ser relativamente bajo riesgo, pero no absolutamente seguro (véase el cuadro: el riesgo de transmisión del VIH para varias actividades sexuales). Riesgo no aumenta de manera significativa si se tragan el semen o las secreciones vaginales. Sin embargo, las llagas abiertas en la boca pueden aumentar el riesgo.

Las prácticas sexuales con los riesgos más altos son los que causan el trauma de la mucosa, normalmente el coito. El coito anal receptivo plantea el riesgo más alto. la inflamación de la membrana mucosa facilita la transmisión del VIH; enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea, infección por clamidia, tricomoniasis, y especialmente las que causan úlceras (por ejemplo, el chancroide, herpes, sífilis), aumentan el riesgo de varias veces.

En los heterosexuales, el riesgo estimado por cada acto coital es aproximadamente 1/1000; sin embargo, el riesgo se incrementa en el siguiente:

Temprano y estadios avanzados de la infección por VIH cuando las concentraciones de VIH en plasma y fluidos genitales son más altos

sistemas deficientes de la atención médica que no proporcionan el acceso a los medicamentos antirretrovirales

Sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, un estimado de 10 millones de pacientes han sido tratados, reduciendo drásticamente las muertes y la transmisión en muchos países.

Muchas de las infecciones oportunistas que complican el VIH son reactivaciones de infecciones latentes. Por lo tanto, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de infecciones latentes también influyen en el riesgo de infecciones oportunistas específicas. En muchos países en desarrollo, la prevalencia de la tuberculosis latente y la toxoplasmosis en la población general es más alta que en los países desarrollados. Los aumentos dramáticos en la tuberculosis y la encefalitis por toxoplasma reactivado han seguido la epidemia de la inmunosupresión inducida por el VIH en estos países. Del mismo modo, en los EE.UU., la incidencia de la coccidioidomicosis, común en el suroeste, y la histoplasmosis, común en el Medio Oeste, ha aumentado a causa de la infección por VIH.

herpesvirus humano 8 infección, lo que hace que el sarcoma de Kaposi. es común entre los hombres homosexuales y bisexuales, pero poco común entre los otros pacientes de VIH en los EE.UU. y Europa. Por lo tanto, en los EE.UU., gt; El 90% de los pacientes con SIDA que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres homosexuales o bisexuales.

fisiopatología

El VIH se une a las células huésped y penetra a través de T CD4 + moléculas y receptores de quimioquinas (véase la figura:. Ciclo de vida simplificado VIH). Después de la unión, el ARN del VIH y varias enzimas del VIH-codificado se liberan en la célula huésped.

El material de ADN entra en el núcleo de la célula huésped y se integra en el ADN del huésped en un proceso que implica la integrasa, otra enzima del VIH. Con cada división celular, el ADN proviral integrado se duplica junto con el ADN del huésped. Posteriormente, el ADN de VIH proviral se puede transcribir a ARN del VIH y traducido a proteínas del VIH, tales como las glicoproteínas de la envoltura 41 y 120. Estas proteínas del VIH se ensamblan en viriones de VIH en la membrana interna de la célula huésped y florecida de la superficie celular dentro de un sobre de modificación de la membrana celular humana. Cada célula huésped puede producir miles de viriones.

Después de florecimiento, proteasa, otra enzima del VIH, se escinde proteínas virales, que convierte el virión inmaduro en un virión maduro, infecciosa.

ciclo de vida del VIH simplificado.

Con los números de arriba, el recuento de CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células / ml, o aproximadamente 1/3 de la normal de CD4 contar en los adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250 / μ L.

nivel plasmático de ARN del VIH (carga viral) refleja las tasas de replicación del VIH. Cuanto mayor sea el punto de ajuste (los niveles de virus relativamente estables que se producen después de la infección primaria), más rápidamente El conteo de CD4 disminuye y mayor es el riesgo de infección oportunista, incluso en pacientes sin síntomas.

Puesta en escena

la infección por VIH puede ser puesta en escena basada en el recuento de CD4. En pacientes ≥ 6 años, las etapas son las siguientes:

Escenario 1: ≥ 500 células / l

Etapa 2: 200 a 499 células / l

condiciones relacionadas con el VIH

El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, cánceres y otros síndromes que se producen en los pacientes infectados por el VIH se discute en otras partes de L a M anual. Muchos tienen aspectos únicos de la infección por VIH.

trastornos hematológicos (Por ejemplo, citopenias, linfomas, cánceres) son comunes y pueden ser evaluados de manera útil con la aspiración de médula ósea y biopsia. Este procedimiento también puede ayudar a diagnosticar infecciones diseminadas con MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma. Parvovirus humano B19, P. jirovecii. y Leishmania. La mayoría de los pacientes tienen médula ósea o normocelular hipercelulares pesar de citopenia periférica, lo que refleja la destrucción periférica. Las reservas de hierro son generalmente normal o aumentado, lo que refleja la anemia por enfermedad crónica (un defecto de hierro reutilización). Leve a moderada plasmacitosis, agregados linfoides, número de histiocitos aumentado y cambios displásicos en las células hematopoyéticas son comunes.

La detección de VIH

pruebas de detección de anticuerpos deben ser ofrecidos de forma rutinaria a los adultos y adolescentes, especialmente las mujeres embarazadas, independientemente de su riesgo percibido. Para las personas con mayor riesgo, especialmente las personas sexualmente activas que tienen múltiples parejas y que no practican sexo seguro, la prueba debe repetirse cada 6 a 12 meses. Este tipo de pruebas es confidencial y está disponible, a menudo de forma gratuita, en muchas instalaciones públicas y privadas de todo el mundo.

Pronóstico

Otros medicamentos que se toman (para evitar interacciones con otros medicamentos)

Para maximizar la adhesión, los médicos deben elegir un régimen asequible, bien tolerado que utiliza una vez / día (preferible) o dosificación oferta. Las guías de los grupos de expertos para iniciar, la selección, la distribución, y la interrupción de la terapia y números especiales, sobre el tratamiento de las mujeres y los niños cambian con regularidad y se actualizan en www.aidsinfo. nih.gov.

Las tabletas que contienen combinaciones fijas de fármacos ≥ 2 son ampliamente utilizados para simplificar los regímenes y mejorar la adherencia. tabletas de combinaciones comunes incluyen

Stribild: Elvitegravir 150 mg, 150 mg cobicistat, emtricitabina 200 mg, más tenofovir 300 mg, por vía oral tomada una vez / día, con alimentos

Atripla: El efavirenz 600 mg, 300 mg de tenofovir, emtricitabina, más de 200 mg, una vez po / día con el estómago vacío, preferiblemente antes de acostarse

Complera: Rilpivirina 25 mg, 200 mg de emtricitabina, más tenofovir 300 mg, por vía oral tomada una vez / día, con alimentos

Truvada: La emtricitabina 200 mg más tenofovir 300 mg, una vez / día por vía oral con o sin comida

Triumeq: dolutegravir 50 mg, 300 mg de lamivudina, abacavir, más de 600 mg, una vez po / día con o sin alimentos

Los comprimidos que contienen combinaciones fijas de un fármaco con un potenciador farmacocinético desprovisto de actividad anti-VIH para aumentar la cantidad de medicamento con actividad VIH en la sangre pueden ser utilizados. Estas combinaciones incluyen

Evotaz: El atazanavir 300 mg más cobicistat 150 mg, por vía oral tomada una vez / día, con alimentos

Prezcobix: darunavir 800 mg más cobicistat 150 mg, por vía oral tomada una vez / día, con alimentos

Los efectos adversos con comprimidos de combinación son los mismos que los de los fármacos individuales incluidos.

Interacciones con la drogas

Las interacciones entre los antirretrovirales pueden aumentar o disminuir la eficacia.

La combinación de fármacos a menudo aumenta el riesgo de que cualquiera de los fármacos tendrá un efecto adverso. Los posibles mecanismos incluyen los siguientes:

toxicidades aditivas: Por ejemplo, la combinación de NRTI, como d4T y didanosina (ddI), aumenta el riesgo de efectos metabólicos adversos y la neuropatía periférica.

Muchas drogas pueden interferir con los antirretrovirales (véase Directrices para el uso de agentes antirretrovirales en adultos infectados por el VIH-1 y adolescentes: Interacciones de medicamentos); Así, las interacciones siempre deben ser revisados ​​antes de iniciar cualquier nuevo fármaco.

Además de las interacciones entre medicamentos, la siguiente actividad influencia de algunos fármacos antirretrovirales y se debe evitar:

El zumo de pomelo, que inhibe una enzima en el tracto GI que degrada el saquinavir PI y aumenta así la biodisponibilidad de saquinavir

Hierba de San Juan. que puede mejorar el metabolismo de los IP y los NNRTI y por lo tanto disminuir la PI plasma y los niveles NNRTI

Los efectos adversos de los antirretrovirales

efectos metabólicos consistirá en síndromes relacionados entre sí de redistribución de la grasa, la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina. La grasa subcutánea se redistribuye comúnmente de la cara y las extremidades al tronco, cuello, pecho y abdomen-un efecto cosmético que puede estigmatizar y pacientes de socorro. El tratamiento de los surcos faciales profundas resultantes con colágeno inyectado o ácido poliláctico puede ser beneficioso.

La obesidad central, la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina, que en conjunto constituyen el síndrome metabólico. aumentar el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la demencia.

Los antivirales de todas las clases parecen contribuir a estos efectos metabólicos, pero los IP son los más claramente implicados. Algunos medicamentos, como ritonavir o d4T, comúnmente tienen efectos metabólicos. Otros, como el tenofovir. etravirina. atazanavir o darunavir (incluso cuando se combina con dosis bajas de ritonavir), el raltegravir. y maraviroc. parecen tener pequeños para efectos mínimos sobre los niveles de lípidos.

Efectos metabólicos son dependientes de la dosis y, a menudo comienzan en el primer 1 a 2 años de tratamiento. La esteatohepatitis no alcohólica y acidosis láctica son poco comunes pero pueden ser letales. Los efectos a largo plazo y la gestión óptima de los efectos metabólicos no son claros. hipolipemiantes (estatinas) e insulina -sensitizing drogas (glitazonas) pueden ayudar. (Véanse también las recomendaciones de la Asociación de Medicina del VIH de la Infectious Diseases Society of America y el Grupo de Ensayos Clínicos de SIDA en adultos:. Directrices para la evaluación y manejo de la dislipidemia en adultos infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral)

complicaciones óseas de la técnica incluyen la osteopenia y la osteoporosis asintomática, que son comunes. Con poca frecuencia, osteonecrosis de grandes articulaciones como la cadera y el hombro causa dolor severo en las articulaciones y la disfunción. Mecanismos de complicaciones óseas son poco conocidos.

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS)

Los pacientes que comienzan ART veces se deterioran clínicamente, a pesar de que los niveles de VIH en la sangre son suprimidos y sus aumenta el recuento de CD4, debido a una reacción inmune a las infecciones oportunistas subclínicas o antígenos microbianos residuales después del tratamiento de infecciones oportunistas. IRIS ocurre generalmente en los primeros meses de tratamiento, pero en ocasiones se retrasa. IRIS puede complicar prácticamente cualquier infección oportunista e incluso tumores (por ejemplo, el sarcoma de Kaposi), pero suele ser autolimitada o responde a informar a los regímenes de corticosteroides.

La interrupción de la terapia antirretroviral

La interrupción del tratamiento antirretroviral es generalmente seguro si todos los medicamentos se detienen al mismo tiempo, pero los niveles de fármacos que se metabolizan lentamente (por ejemplo, nevirapina) pueden permanecer alta y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesario si intervienen enfermedades requieren un tratamiento o si la toxicidad del fármaco es intolerable o necesita ser evaluado. Después de la interrupción para determinar qué fármaco es responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar con seguridad la mayoría de los fármacos en monoterapia para un máximo de unos pocos días. Nota. La excepción más importante es abacavir; los pacientes que tenían fiebre o erupción durante la exposición previa al abacavir pueden desarrollar graves, reacciones de hipersensibilidad potencialmente mortales con la reexposición.

perlas & escollos

El envejecimiento acelerado y los trastornos relacionados con la edad

La muerte súbita es rara; por lo tanto, los pacientes suelen tener tiempo para hacer planes. No obstante, los pacientes deben registrar sus planes para el cuidado de la salud temprana, con instrucciones claras para la atención al final de su vida útil. Otros documentos legales, incluyendo poderes y testamentos, deben estar en su lugar. Estos documentos son particularmente importantes para los pacientes homosexuales porque la protección de bienes y derechos (incluyendo las visitas y la toma de decisiones) por sus socios puede haber problemas.

Prevención

Las vacunas contra el VIH han sido difíciles de desarrollar debido a las proteínas de superficie del VIH mutan fácilmente, dando lugar a una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, varios candidatos a vacunas están bajo estudio, y algunos han demostrado ser prometedores en ensayos clínicos. En la actualidad, no existe una vacuna eficaz contra el SIDA.

Prevención de la transmisión

Las medidas eficaces incluyen los siguientes:

Educacion publica: La educación es eficaz y parece haber disminuido las tasas de infección en algunos países, especialmente Tailandia y Uganda. Debido a que el contacto sexual responsable de la mayoría de los casos, enseñar a la gente a evitar las prácticas sexuales de riesgo es la medida más relevante (ver Tabla: Transmisión del VIH de riesgo para varias actividades sexuales).

prácticas de sexo seguro: A menos que ambas partes son conocidos por ser libres de VIH y siguen siendo monógama, prácticas de sexo seguro son esenciales. También se recomienda a las prácticas de sexo seguro cuando ambas partes son VIH-positivas; relaciones sexuales sin protección entre las personas infectadas por el VIH puede exponer a una persona a cepas resistentes o más virulentas del VIH y de otros virus (por ejemplo, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedad grave en pacientes con SIDA, como así como a la sífilis y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los condones ofrecen la mejor protección. Los lubricantes a base de aceite no deben utilizarse porque pueden disolver el látex, lo que aumenta el riesgo de fallo del preservativo. (Véanse también las recomendaciones de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), la de Recursos y Servicios de Salud, los Institutos Nacionales de Salud, y la Asociación de Medicina del VIH de la Infectious Diseases Society of America: La incorporación de la prevención del VIH en el Cuidado Médico de personas que viven con el VIH.)

El asesoramiento para los usuarios de drogas por vía parenteral: El asesoramiento sobre el riesgo de compartir agujas es importante, pero es probablemente más eficaz si se combina con el suministro de agujas estériles, el tratamiento de la drogodependencia, y la rehabilitación.

La prueba confidencial para la infección por VIH: Las pruebas se deben ofrecer sistemáticamente a los adolescentes y adultos en prácticamente todos los establecimientos sanitarios. Para facilitar las pruebas de rutina, algunos estados ya no requieren el consentimiento por escrito o extensa asesoramiento previo a la prueba.

El tratamiento de la infección por VIH: El tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión

profilaxis post-exposición (PEP)

Si la exposición involucró una lesión penetrante (por ejemplo, pinchazo, corte con un objeto afilado) y la profundidad de la lesión fue

Si el fluido tuvo contacto con la piel no intacta (por ejemplo, la piel erosionada o agrietada) o la membrana mucosa

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