Tratamiento de la enfermedad del VIH y Administración …

Tratamiento de la enfermedad del VIH y Administración ...

Consideraciones de aproximación

El tratamiento de la enfermedad del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) depende de la etapa de la enfermedad y cualquier infecciones oportunistas concomitantes. [5] En general, el objetivo del tratamiento es evitar que el sistema inmunológico se deteriore hasta el punto que las infecciones oportunistas se hacen más probable. Síndrome de reconstitución inmune es también menos probable en pacientes cuyo sistema inmunitario está debilitado a este punto.

la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el principal método para prevenir el deterioro inmunológico. Además, la profilaxis para infecciones oportunistas específicas está indicado en casos particulares.

a largo plazo los resultados de éxito de la TARGA en una recuperación gradual del número de células T CD4 y una mejora de la respuesta inmune y el repertorio de células T (respuestas antígeno previamente perdidos pueden ser restaurados). Los recuentos de células T periféricas inicialmente surgen después de iniciar el tratamiento, pero esto representa una redistribución de las células T activadas a partir de los centros de la replicación viral en los ganglios linfáticos en lugar de un verdadero aumento en el cuerpo total de los recuentos de células T CD4. [100, 101]

Para la discusión de los medicamentos antirretrovirales y regímenes, véase la terapia antirretroviral para la infección por VIH.

intervenciones de atención primaria

personas infectadas por el VIH deben someterse a exámenes para la diabetes, la osteoporosis y el cáncer de colon, según corresponda y deben ser vacunados contra la infección neumocócica, gripe, varicela y la hepatitis A y B

monitoreo de los lípidos y la gestión de los lípidos y otros factores de riesgo cardiovascular se deben realizar

Los pacientes con infección por el bien controlada deben ser sometidos a la vigilancia de los niveles virales en la sangre cada 6-12 meses

Las mujeres con VIH deben ser sometidos a pruebas anuales tricomoniasis, y todos los pacientes infectados que pueden estar en riesgo deben ser sometidos a pruebas anuales para gonorrea y clamidia

resultados de las pruebas de resistencia a fármacos

Las últimas investigaciones sobre agentes antirretrovirales

Una revisión de 2725 aislados de VIH para la susceptibilidad inhibidor de la proteasa ayudó a delinear las contribuciones específicas de diferentes mutaciones de resistencia a cada inhibidor de la proteasa actualmente disponibles. El estudio reveló que ciertas mutaciones podrían dar lugar a una mayor susceptibilidad a un fármaco en particular, y que algunos efectos sobre la resistencia se habían subestimado. El estudio concluyó que la resistencia cruzada entre los diferentes inhibidores de la proteasa, ahora y en el futuro puede pasarse por alto sin un análisis sistemático de los efectos de las mutaciones específicas. [120]

El criterio principal de valoración fue una concentración de ARNv de menos de 50 copias / ml en la semana 48. En el grupo de raltegravir, el 86,1% alcanzó el punto final primario, en comparación con 81,9% en el grupo de efavirenz (diferencia de 4,2%; IC del 95%, -1,9 a 10.3). El tiempo para la supresión viral fue menor en el grupo de raltegravir que en el grupo de efavirenz. Significativamente menos reacciones adversas se incluyó en el grupo de raltegravir (44,1%) que en el grupo de efavirenz (77%). [121]

Del mismo modo, en un estudio aleatorizado, de fase III, estudio de no inferioridad del tratamiento a base de raltegravir frente a la terapia basada en efavirenz, en 563 pacientes infectados por el VIH-1 sin tratamiento previo, la adición de raltegravir al tenofovir / emtricitabina, en comparación con la adición de efavirenz tenofovir / emtricitabina, como resultado significativamente mayores tasas de supresión de ARNv y aumentos en los recuentos de CD4 basal en la semana 240. Además, significativamente menos pacientes en el grupo de raltegravir experimentaron neuropsiquiátrico y los eventos adversos relacionados con el fármaco. [122]

Los autores concluyeron que la primera línea zidovudina-lamivudina más el tratamiento con abacavir finalmente conducirá a la amplia resistencia a los análogos de nucleósidos y que es necesario continuar la investigación para optimizar las terapias de primera y de segunda línea en entornos de recursos limitados. [127]

La aprobación de la ART combinación de productos elvitegravir / cobicistat / emtricitabina / tenofovir (Stribild) se basó en el análisis de datos de 48 semanas a partir de 2 ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego, con control activo en el VIH-1 individuos sin tratamiento previo, infectados (n = 1408). Los resultados mostraron un único régimen de la tableta de Stribild cumplió con su objetivo principal de no inferioridad en comparación con Atripla (efavirenz 600 mg / emtricitabina 200 mg / tenofovir 300 mg) y a un régimen que contenga atazanavir potenciado con ritonavir más Truvada (emtricitabina / tenofovir). [128, 129]

El tratamiento del VIH diarrea asociada

La disuasión y la prevención de la infección por VIH

A nivel individual, los métodos más eficaces para la prevención de la infección por VIH incluyen (1) evitación del contacto sexual fuera de una relación monógama, (2) el uso de prácticas sexuales más seguras para todos los demás encuentros sexuales, y (3) la abstinencia de la parenteral no médico el consumo de drogas.

La transmisión sexual

Las medidas de prevención incluyen los siguientes:

La abstinencia cuando sea posible

Reducción del número de parejas sexuales

El uso de anticonceptivos de barrera

El tratamiento de las enfermedades concurrentes de transmisión sexual (ETS)

Las pruebas de auto y socio de la infección por VIH y otras ETS

infección concomitante con otras enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, la gonorrea, el herpes, la sífilis) es el más conocido factor de riesgo que predispone a la transmisión del VIH. Estas enfermedades de transmisión sexual pueden causar ulceraciones o desgarros de la mucosa o una mayor concentración de células inflamatorias en la mucosa, que son dianas para la infección del VIH. Las exhaustivas pruebas para éstos debe obtenerse cuando se sospecha de una transmisión sexual o la fuente de infección es desconocido, tanto en el paciente como en las parejas sexuales.

Ciertos actos sexuales son más propensos a conducir a la infección por el VIH que otros. Por ejemplo, la felación conlleva el riesgo más bajo de la transmisión (con muy pocos informes de casos en la literatura), mientras que el coito anal receptivo conlleva el riesgo más alto (una probabilidad de aproximadamente el 1,5% al ​​acto con un individuo infectado).

Un efecto aparente de la anticoncepción hormonal sobre la transmisión del VIH desde y hacia las mujeres se ha informado, con un aumento leve pero estadísticamente significativa en la transmisión de la participación de las mujeres sobre la anticoncepción hormonal. En un estudio de 3790 parejas serodiscordantes de África, las razones de riesgo para la transmisión eran 1,98 a, y 1,97 de las mujeres sobre la anticoncepción hormonal. A pesar de anticonceptivos de barrera debe ser empleada en casos de serodiscordancia todos modos, este hallazgo refuerza aún más la recomendación de que en esas parejas en las que la pareja femenina está usando anticonceptivos hormonales. [140]

La transmisión vertical

Las medidas de prevención incluyen los siguientes:

El control efectivo de la infección materna

La terapia antiviral prenatal y tratamiento de la madre y el bebé durante el parto, el parto y el período neonatal

La evitación de la lactancia materna (a menos que las condiciones locales pueden suponer un riesgo o inviables)

La prevención de la transmisión de madre a hijo del VIH-2 es menos cierto que para el VIH-1, a partir del cual la mayor parte de las recomendaciones se han derivado. La transmisión del VIH-2 es menos frecuente (quizás 10 veces menos eficiente), pero el VIH-2 es intrínsecamente resistente a la nevirapina RTI no nucleósido, la eliminación de una opción para la profilaxis farmacológica en el momento de la entrega.

En un gran estudio de cohorte francesa, la tasa de transmisión de madre a hijo de la infección por VIH-2 fue del 0,6%. [142] La transmisión se relaciona con un mal control de la infección por VIH-2 en la madre o debido a la lactancia materna.

En ausencia de datos de ensayos clínicos definitivos, la única conclusión definitiva es que el control efectivo de la infección materna es de suma importancia, y otras medidas no específicas (identificación de las madres infectadas, cesárea, evitación de la lactancia materna) son probablemente eficaces en la prevención de la transmisión.

Empírica profilaxis con zidovudina, como en la infección por VIH-1, es probable que se justifique y eficaz, pero no parece estar basada en la evidencia.

transmisión vía sanguínea

Las medidas de prevención incluyen los siguientes:

Sangre-producto y selección de donantes

Evitar la reutilización de agujas para el consumo de drogas por vía intravenosa (programas de intercambio de agujas están muy extendidas en el mundo desarrollado, pero la evidencia de que han tenido un efecto significativo es discutible)

La profilaxis posterior a la exposición

Una visión general de las recomendaciones de los CDC para la PPE son los siguientes:

PEP régimen básico de 2 medicamentos: zidovudina más lamivudina, zidovudina más emtricitabina, tenofovir más lamivudina, emtricitabina o tenofovir más

Régimen alternativo básica PEP: lamivudina más estavudina, lamivudina más didanosina, emtricitabina más estavudina, didanosina o emtricitabina más

régimen de PPE expandida: régimen de PPE básica más lopinavir-ritonavir

Un régimen de PPE expandida alternativa incluye el régimen de PPE básica más uno de los siguientes:

Atazanavir con o sin ritonavir

Fosamprenavir con o sin ritonavir

Indinavir con o sin ritonavir

Saquinavir con o sin ritonavir

El uso de nevirapina para el PEP en general no se recomienda debido al riesgo de exantema inicio temprano y hepatotoxicidad grave.

Los esfuerzos de vacunación

La esperanza inicial de una vacuna eficaz contra el VIH no se ha cumplido. Aparte de que el virus sea capaz de mutar rápidamente porciones antigénicas de las proteínas de superficie clave, la infección por VIH progresa a pesar de la respuesta inmune humoral y celular del huésped; por lo tanto, cualquier efecto de la vacunación necesita para superar la respuesta normal del huésped al VIH.

En el análisis por protocolo, que excluyó a los sujetos que seroconversión durante la serie de vacunación, la eficacia de la vacuna fue del 26,2%. En el análisis modificada por intención de tratar, que excluyó a los sujetos que tuvieron títulos de la infección por VIH-1, la eficacia de la vacuna fue del 31,2%. Sin embargo, los intervalos de confianza del 95% en estos análisis fueron extremadamente amplia (-13,3 a 51,9 y 1,1 a 52,1, respectivamente), lo que impide la conclusión de que la vacuna había demostrado eficacia. [143]

Con respecto al comportamiento de riesgo, un análisis post-hoc de la eficacia encontró que la combinación de las vacunas contra el VIH, ALVAC-VIH (vCP1521) y AIDSVAX B / E, fue más eficaz en los que mantiene el comportamiento sexual de riesgo menor en comparación con aquellos que informaron el comportamiento alta o creciente riesgo. [144]

La profilaxis preexposición

Cualquier persona que está en una relación sexual continua con una pareja infectada con el VIH

Un hombre homosexuales o bisexuales que ha tenido relaciones sexuales sin condón o que ha sido diagnosticado con una infección de transmisión sexual en los últimos 6 meses y no está en una relación mutuamente monógama con una pareja que recientemente resultaron VIH-negativas

Un hombre heterosexual o una mujer que no siempre usa condones cuando tienen relaciones sexuales con parejas conocidas por estar en riesgo de contraer el VIH y no está en una relación mutuamente monógama con una pareja que recientemente resultaron VIH-negativas

PrEP oral diaria con la combinación de dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y emtricitabina 300 mg (FTC) 200 mg (Truvada) ha demostrado ser segura y eficaz en la reducción del riesgo de adquisición sexual del VIH en adultos. Diaria de emtricitabina / tenofovir es una opción de prevención que forma parte de las directrices generales para la prevención del VIH. Para obtener más información, consulte el VIH Profilaxis preexposición.

las guías de tratamiento de PrEP incluyen las siguientes recomendaciones:

TDF por sí solo ha demostrado eficacia y seguridad considerable en los ensayos con los CDI y los adultos heterosexuales activas y se puede considerar como un régimen alternativo para estas poblaciones, pero no para los HSH, entre los cuales su eficacia no se ha estudiado; IC del grado de comprobación

El uso de otros medicamentos para la preparación de ART, ya sea en lugar de o además de TDF / FTC (o TDF) no se recomienda; evidencia de nivel III A

No se recomienda la profilaxis pre-exposición oral para el uso diario no continuo del coito cronometrado u otro; evidencia de nivel III A

Durante una mediana de 1,2 años de seguimiento, 36 pacientes en el grupo de FTC-TDF y 64 en el grupo placebo se infectaron con el VIH. Todos los sujetos del estudio también recibieron servicios integrales de prevención que incluyeron pruebas mensuales del VIH, el suministro de preservativos, asesoramiento y gestión de otras enfermedades transmitidas sexualmente. [147]

Estudios adicionales han completado o están en curso en parejas heterosexuales serodiscordantes y usuarios de drogas intravenosas. [148, 149]

antivirales tópicos podrían potencialmente ayudar a prevenir la transmisión, pero los estudios hasta la fecha han fracasado en producir resultados positivos. Por ejemplo, un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado de un gel microbicida vaginal con actividad in vitro contra el VIH no mostró efectos protectores. En el estudio participaron 9385 mujeres de Sudáfrica, Tanzania, Uganda y Zambia, que utiliza un polímero naftaleno sulfonato sintético. Las tasas de infección por cada 100 persona-años fueron similares entre los grupos (4,7% de gel de 2, 4,6 para el gel de 0,5%, y 3,9 para el placebo).

directrices IAS-USA

El panel de la NIC-EE.UU. sugerido que los enfoques conductuales biomédicas / combinado para la prevención del VIH en entornos clínicos tienen el potencial no sólo para prevenir la enfermedad, pero también causan casi todas las personas infectadas por el VIH que se vuelven no infecciosas. [153, 118] Entre sus principales recomendaciones de prevención del VIH para los adolescentes y los adultos son los siguientes [153, 118]:

Realizar la prueba del VIH al menos una vez para todos los adultos y adolescentes; repetir las pruebas a menudo por los que están en mayor riesgo.

Sea vigilante en busca de infecciones por el VIH, y llevar a cabo rápidamente las pruebas de diagnóstico en los pacientes con sospecha de infección aguda por VIH.

Para los pacientes confirmados de VIH-, proporcionar intervenciones multimodales para incluir la pronta iniciación de la terapia antirretroviral, el apoyo a la adherencia al tratamiento, la evaluación del riesgo individual y el asesoramiento, ayuda con la notificación a la pareja, y una revisión periódica de las infecciones de transmisión sexual común.

Proporcionar a los usuarios de drogas intravenosas / inyección con los servicios de reducción de daños multimodales como el acceso a los programas de intercambio de agujas / jeringas, bajo la supervisión de la inyección, las terapias con asistencia médica y programas de desintoxicación.

Administrar la profilaxis posterior a la exposición rápida en los individuos con la mucosa / exposición parenteral VIH de una fuente conocida infectada.

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Cronología de las células T CD4 y carga viral cambios en el tiempo de infección no tratada virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De Wikipedia, basado en un original desde Pantaleo et al (1993).

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