Quiste hidatídico del bazo un reto diagnóstico, quiste bazo.

Quiste hidatídico del bazo un reto diagnóstico, quiste bazo.

Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Alabama en Birmingham, centro de salud de Montgomery, Alabama, EE.UU.

1 Departamento de Gastroenterología, Instituto Sher-i-Cachemira de Ciencias Médicas, Soura, Srinagar, J y K, India

2 Departamento de Medicina Interna, Instituto Sher-i-Cachemira de Ciencias Médicas, Soura, Srinagar, J y K, India

Dirección para la correspondencia: El Dr. Khalid Rashid, Departamento de Medicina Interna, Centro de Salud de Montgomery, Universidad de Alabama, 906 Seaton Círculo, Montgomery, Alabama, 36116. E-mail: ni.oc.oohay@42dihsar_dilahk

Derechos de autor. Diario de América del Norte de Ciencias Médicas

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véase el comentario "Los quistes hidatídicos " en la página 21.

Abstracto

Palabras clave: El choque anafiláctico, laparoscopia, hidatídico Spleenic

Introducción

fisiopatología

Cuatro especies de Echinococcus infección causa en los seres humanos; Echinococcus granulosus y Echinococcus multilocularis son los más comunes, causando equinococosis quística (CE) y la equinococosis alveolar (AE), respectivamente. Las otras dos especies, E. vogeli y E. oligarthrus causar la equinococosis poliquística y se asocian con menor frecuencia con la infección humana.

El ciclo de vida de E. multilocularis implica cánidos salvajes (por lo general los zorros) como los huéspedes definitivos y roedores como los huéspedes intermediarios naturales. Los perros domésticos y gatos también pueden infectarse y pueden transmitir la infección a los seres humanos directa o pueden contaminar los alimentos con huevos de parásitos. Los huéspedes definitivos para E. vogeli son perros y otros cánidos; los principales huéspedes intermediarios son las pacas y otros roedores. E. vogeli hace que la hidatidosis poliquística.

Características clínicas

La primera indicación clínica de la presencia de enfermedad hidatídica spleenic es por lo general una masa descubierto accidentalmente en el abdomen en su mayoría en el hipocondrio izquierdo [11, 12] y con menor frecuencia en el epigastrio. El dolor, por lo general un dolor sordo arrastrando, es a menudo el primer signo clínico. No puede haber dispepsia, estreñimiento debido a la presión en dos puntos, disnea debido a que empuja hacia arriba del diafragma izquierda, [13] fístula del colon [12, 13] o perforación en el diafragma o el árbol bronquial [10, 14] Sin embargo, hasta a 30% de los casos son hallazgos incidentales en individuos asintomáticos. [15]

Diagnóstico diferencial

El principal problema en el diagnóstico de la hidatidosis esplénica es en la diferenciación de otras lesiones quísticas del bazo que tienen una apariencia similar a la ecografía y la tomografía computarizada (TC). El diagnóstico diferencial de estas lesiones incluye quiste epidermoide, pseudoquistes, gran absceso solitario o hematoma, pseudoquistes pancreáticos interior del bazo, y neoplasia quística del bazo. [19] La hidatidosis se debe sospechar en pacientes con lesiones quísticas del bazo, en particular en las zonas endémicas hasta que se demuestre lo contrario . [20] el diagnóstico de la hidatidosis esplénica debe ser favorecida si quistes hijos están presentes dentro de una lesión quística grande o si se observan lesiones quísticas en otros órganos, como el hígado. Escáner combinados con pruebas inmunológicas resuelve el problema de diagnóstico la mayoría de las veces.

Diagnóstico

radiografía simple puede mostrar una calcificación arrugado marginal / cáscara de huevo-como en la zona del bazo sugerente de la hidatidosis esplénica. Otros hallazgos son un hemidiafragma izquierdo elevada, el desplazamiento del estómago y / o flexión del colon izquierdo. [18]

Entre los métodos serológicos, inmunoelectroforesis tiene una sensibilidad del 90-95%. Sigue siendo positivo durante 1 año después de que el organismo ha sido erradicada. Por lo tanto, tiene un papel en la detección en áreas endémicas. hemaglutinación indirecta tiene una sensibilidad del 85% y sigue siendo positiva durante muchos años por lo que no tiene ningún papel en el cribado. Capron, et al .[39] informó de la presencia de un antígeno específico para E. granulosus que apareció immunoelectrophoretically como una banda de morfología característica y la ubicación al medirse con sueros de pacientes humanos. Nombraron esta banda de arco 5, debido a su posición relativa en el patrón inmunoelectroforético. Sin embargo, en la hidatidosis residual o altamente calcificado, el arco 5 puede estar ausente. En quiste hidatídico calcificados, se postula que el estado físico de las membranas quiste hidatídico influye en el grado de estimulación de antígeno del sistema inmune del huésped, y por lo tanto, afecta el éxito de la prueba de inmunodiagnóstico. [40] prueba serológica falsos positivos los resultados han sido reportados en pacientes con enfermedad maligna [41] Varios ensayos inmunológicos también pueden ayudar en el diagnóstico, aunque los datos de laboratorio son a veces incierto.; Se ha informado de la hidatidosis hepática ser confirmados en el 80-94%, pero la hidatidosis extrahepática sólo en el 65% de los casos, incluso cuando las pruebas inmunológicas se basan en varios métodos. [42, 43] Las pruebas serológicas para la equinococosis muestran una alta sensibilidad y especificidad (en rangos de alrededor de 75-100%) y ofrecen una buena tasa de diferenciación entre E. granulosus y E. multilocularis (Hasta 95%). [43] Los niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE) son indicador no específico de sensibilización previa infección / activo. Aunque los niveles elevados de inmunoglobulina M (IgM) de clase específica para los organismos equinocóccicos pueden ser indicadores sensibles de la enfermedad recurrente.

Imaging cuando se combinan con pruebas serológicas como ELISA, inmunoelectroforesis, o la prueba de hemaglutinación indirecta puede conducir a un diagnóstico acertado de hidatídico spleenic en el 90% de los casos. [44] A pesar de todas las investigaciones anteriores, el diagnóstico es siempre un reto. Willinki, et al. la historia se describe personal, presencia de calcificaciones, quistes hijos, o lesiones quísticas concomitantes en el hígado y otros órganos que son útiles para el diagnóstico de la hidatidosis esplénica.

Tratamiento

La esplenectomía

En la actualidad, la esplenectomía es el tratamiento convencional de elección, ya que tiene una tasa de morbilidad y mortalidad baja. [7, 8] Debido a las constantes terribles complicaciones de la ruptura, quistes, especialmente las más grandes deben ser tratados quirúrgicamente. Literatura favorece esplenectomía total quistes más grandes, debido a que el parénquima esplénico se reduce significativamente debido a la atrofia de presión y la membrana fibrosa de espesor, como se ve en quistes hidatídicos hepáticos, es muy delgada y frágil en quiste hidatídico esplénico, por lo que el riesgo de rotura intraoperatoria es alta en tales casos si enfoque conservador se adapta durante la cirugía. [46] por lo tanto esplenectomía debe llevarse a cabo en hidátides grandes y gigantes del bazo localizada en el órgano o en su hilio y en trastorno irreversible de la función del órgano. [34] la base del tratamiento en AE es la resección quirúrgica. Debido al crecimiento invasivo de la AE, la resección tiene que seguir los principios oncológicos y debe proporcionar márgenes libres de al menos 1 cm. [47]

Sin embargo, la esplenectomía se asocia con hemorragia, pancreatitis, lesiones gástricas, y abrumadora infección post-esplenectomía (OPSI) que son todos revisado en la literatura. [48, 49] Las muertes relacionadas con la sepsis se produjo en el 1,9% de los adultos y el 4% de los niños que se sometieron a esplenectomía. [49] El síndrome clínico de bacteriemia OPSI comprende culminante, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia orgánica múltiple, la hipoglucemia grave, y muerte a menudo rápida. Su incidencia después de la esplenectomía varía de 0,9 a 60% con una mortalidad superior al 50%. Las vacunas conjugadas contra Hib y meningococo C deben tener por lo menos 2 semanas antes o 2 semanas después de la esplenectomía. El paciente debe ser vacunado esplenectomizados para disminuir el riesgo de sepsis abrumadora post-esplenectomía (OPSS) debido a organismos tales como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, y Neisseria meningitidis. Los pacientes deben ser educados antes de la descarga en el riesgo de OPSS y su estado inmunodeprimido.

Las contraindicaciones relativas para la cirugía incluyen la presencia de múltiples quistes, los quistes que son de difícil acceso, quistes muertos, y pequeños quistes que son asintomáticos. [50] El beneficio de la cirugía es cura inmediata y total. La cirugía, sin embargo, conllevan riesgos superiores a las que generalmente asociados con la cirugía. Estos incluyen la equinococosis secundaria debido a derrames (en el 2-21% de los casos [51] y un informe de mortalidad operatoria del 0,5-4%. [52, 53] Además, la recurrencia es posible si otros quistes están presentes pero no resecado. Incidencia de recurrencia no se ha definido todavía.

Enfoque de la laparoscopia

La técnica laparoscópica es un método fácil de aplicar, seguro y eficaz para llevar a cabo la cirugía del bazo quiste hidatídico. La cirugía laparoscópica, para los pacientes con quistes únicos, de pequeño tamaño, superficialmente situados, dará lugar a un éxito quirúrgico similar a la cirugía abierta convencional, con la ventaja de los procedimientos mínimamente invasivos y también ayudará a prevenir el derrame intraperitoneal de contenido del quiste. [55] Un del estudio retrospectivo en comparación cistectomía hidatídico abierta y laparoscópica para evaluar la fiabilidad y viabilidad de la vía laparoscópica. La recurrencia del quiste no se observó en ningún paciente durante el serológica y seguimiento ecográfico período post-operatorio, que se mantuvo al menos 24 meses después de la operación. Sin embargo, las tasas de morbilidad de los abordajes laparoscópicos y abiertos fueron 14,2% y 33,3%, respectivamente. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes con abordaje laparoscópico fue infección de herida. [56]

Bazo-Preservar la cirugía

la cirugía del bazo de preservación como esplenectomía parcial, la enucleación del quiste, destechamiento de quiste con drenaje omentoplastia o externo están de moda. Autores en favor de la esplenectomía total de sostienen que hay un menor riesgo de recurrencia y la hemorragia postoperatoria. [4, 8] Los que están en favor de la cirugía conservadora cree esplenectomía total de predispone a la sepsis y esto debe evitarse, especialmente en los niños. [64 ] la lucha por la recuperación del bazo siempre que sea posible totalmente se justifica basa en el conocimiento actualizado de la función que desempeña en la promoción de la protección contra la infección. [65] técnicas conservadoras se utilizan para los quistes superficiales confinados a uno de los polos del bazo y quistes con amplia adherencias. [60] La preservación de bazo deben siempre ser juzgados en los niños para evitar OPSI, la tasa de mortalidad sea superior a 50%. [66] Atmatzidis, et al. en comparación esplenectomía y la cirugía del bazo-preservación. No hubo diferencia significativa entre la esplenectomía y grupos de bazo de preservación relativas mediana de estancia hospitalaria y tasa de complicaciones post-operatorio. La mediana de seguimiento fue de 52 meses. La recurrencia ocurrió en 12% de los pacientes en el grupo de esplenectomía y en 14% de los pacientes en el grupo de bazo-preservación. El estudio concluyó que no mostraron ningún aumento significativo de recurrencia entre los dos enfoques quirúrgicos. [67] La ​​mayoría de los otros estudios que también muestran la tasa de recidiva después de la esplenectomía total de no difieren significativamente de las tasas de cirugía y de complicaciones de bazo de preservación también son comparables. [64 , 68]

Después de una infestación hepática, se conocen quiste hidatídico que se repitan con una frecuencia de 8 a 20%. Aunque los datos fiables faltan, las tasas de recurrencia después de la hidatidosis esplénica parecen muy bajo después de la esplenectomía, pero podrían ser más alta después de bazo ahorradores de operaciones o cuando los quistes adicionales fueron retirados de otros órganos. El objetivo de la esplenectomía parcial en la hidatidosis esplénica es preservar tanto parénquima esplénico como sea posible. Pero conduce a un remanente del bazo más grande y con más difícil la hemostasia en la superficie del bazo, que finalmente llevan a complicaciones postoperatorias como hematomas o abscesos. Por último, pero no menos importante, la inflamación local y la adhesión periesplénico así como esplenomegalia en los casos de grandes quistes hacen la disección laparoscópica más difícil. Esta es la razón por vía laparoscópica asistida con la mano es también una buena opción para el tratamiento quirúrgico. [69]

La esplenectomía robótico

Irrigación Aspiración percutánea y reaspiración

Terapia de drogas

En caso de AE, para reducir la recurrencia, los pacientes son sometidos a tratamiento de los benzimidazoles (albendazol, Mebendazol) 1-3 meses antes de la cirugía y durante hasta 24 meses después de la cirugía. En los casos inoperables o cuando sólo se puede lograr una resección paliativa, la quimioterapia debe continuar durante toda la vida, porque sólo tienen bencimidazoles acción parasitostático. Sin embargo, como se ha demostrado que la tomografía por emisión de positrones fluoro-D-glucosa (FDG-PET) puede discriminar activo a partir de lesiones inactivas y los intentos de la interrupción de benzimidazoles se han hecho. Sin embargo, las tasas de recurrencia son altas y la suspensión no se pueden recomendar, en general, en esta etapa. [89, 90]

El tratamiento médico con agentes antihelmínticos solo ha arrojado algo de éxito, con entre 30% y 50% de los pacientes tratados que muestra una cierta mejora en la apariencia radiológica de los quistes. Sin embargo, la curación no se debe esperar con los medicamentos actualmente disponibles solo. La tasa de fracaso de tratamiento médico solo es del 25%, con la mayoría de los casos de recaídas que se producen dentro de los 2 años de la interrupción del tratamiento. En cuanto a la terapia postoperatoria, los estudios muestran que si el cirujano extirpa totalmente el quiste sin derrame el contenido de la zona operativa, es posible evitar el uso de la terapia con medicamentos después de la cirugía. Debe tenerse en cuenta que los medicamentos no deben usarse solos como evidencia sugiere que los fármacos actúan principalmente parasitostatically y no como antiparasitarios, por lo tanto, no pueden curar. [91] Sin embargo, ningún estudio controlado a largo plazo alguna vez ha evaluado la eficacia de la quimioterapia para prevenir recurrencia después de la cirugía, así como la programación óptima antes y después de la cirugía o la pareja y la relación riesgo / beneficio de un tratamiento combinado con praziquantel. Esto indica claramente la ausencia de consenso y la necesidad de directrices.

Terapia intraoperatoria

Durante la intervención, el uso de agentes contra los escólices como cetrimida, solución salina hipertónica, alcohol, o 0,5% soluciones de nitrato de plata antes de abrir las cavidades tiende a matar a los quistes hijos, y por lo tanto, evitar una mayor propagación o reacción anafiláctica. esclerosis Alcohol de quiste hidatídico ha demostrado ser una opción terapéutica segura y eficaz. Porcentaje de reducción de tamaño del quiste se ha informado a entre 73% y 99%. [50, 92, 93] En una serie de quistes 61 hidatídicos tratados por vía percutánea, sólo un quiste mostraron recurrencia a los 4 años. [50] Este fue tratado exitosamente con un segundo procedimiento percutáneo. Un segundo estudio a gran escala de 57 quistes hidatídicos del hígado tratados por vía percutánea tenía una tasa de recurrencia del 2%, [92] con un quiste recurrente después de 11 meses. Este quiste se trató con éxito con un segundo procedimiento percutáneo.

Recurrente quiste hidatídico

Seguir

La búsqueda de nuevos medicamentos está en curso. El efecto parasitocidal de la nitazoxanida se comprobó recientemente in vitro pero nunca ha sido probado en el CE humana. [91, 99] Nuevos enfoques terapéuticos tales como la ablación radiotérmicos son actualmente objeto de investigación. [100] Lo que se necesita con más urgencia es construir estudios controlados destinados a especificar más claramente las pautas de tratamiento.

Conclusión

A pesar de los avances en la tecnología médica, todavía es difícil diferenciar entre quistes esplénicos parasitarias y no parasitarias. Aunque la serología, la ecografía y la TC puede proporcionar evidencia pathgnomonic de la hidatidosis esplénica, pero no siempre puede llegar al diagnóstico. Es importante subrayar que es relevante para mantener la hidatidosis y sus posibles complicaciones como uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en las zonas endémicas, cuando las condiciones clínicas justifican. la historia del paciente personal, la presencia de la calcificación de la pared del quiste, y especialmente la presencia de quistes hijos en una gran lesión quística o lesiones quísticas concomitantes en el hígado u otros órganos, son útiles para el diagnóstico de hidatidosis esplénica. La TC sigue siendo la exploración más sensible para el diagnóstico. La IRM es una tecnología de imagen emergente. esplenectomía total es el tratamiento de elección en los adultos, ya que ofrece la curación completa de la enfermedad con bajas tasas de mortalidad y morbilidad, pero en los niños en la preservación del bazo debe considerar la cirugía para prevenir OPSI. Aunque los datos fiables faltan, las tasas de recurrencia después de la hidatidosis esplénica parecen muy bajo después de la esplenectomía, pero podrían ser más alta después de bazo ahorradores de operaciones o cuando los quistes adicionales fueron retirados de otros órganos. Por lo tanto, preoperatoria y profilaxis médica post-operatorio en forma de albendazol y praziquantel se deben considerar para prevenir la recurrencia.

Notas al pie

Fuente de financiación: Nulo.

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

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