Patología moderna – lesiones glandulares …

Patología moderna - lesiones glandulares ...

Las lesiones glandulares del cuello de la matriz

Richard M. D. J Zaino 1

1 Departamento de Patología, M. S. Hershey Medical Center, Universidad Estatal de Pensilvania, Hershey, Pensilvania

Correspondencia: Richard J. Zaino, Departamento de Patología, M. S. M. D. Hershey Medical Center, 500 University Drive, apartado de correos Box 850, Hershey, PA 17033; fax: 717-531-7741.

Aceptó 8 noviembre de 1999.

Abstracto

Durante los últimos 20 años, los patólogos han examinado con más cuidado y clasificada con mayor precisión las lesiones glandulares del endocérvix, debido principalmente a la mayor preocupación por el diagnóstico y patogenia del adenocarcinoma de cuello uterino. Esta revisión de las lesiones glandulares del cuello uterino se centra en los siguientes seis temas relacionados con el diagnóstico histológico de los tipos más comunes de adenocarcinoma de endocérvix y sus imitadores: (1) la clasificación y el reconocimiento de las lesiones glandulares preinvasoras, (2) la distinción de invasivo de adenocarcinoma preinvasiva, (3) la definición y el significado de adenocarcinoma microinvasive, (4) la epidemiología y la patogénesis de adenocarcinoma, (5) la identificación y el comportamiento de los subtipos más comunes de adenocarcinoma invasivo, y (6) el reconocimiento de benigna lesiones que imitan adenocarcinoma.

Es la opinión del autor de que la mayor parte en el lugar y adenocarcinomas invasivos del cuello del útero pueden ser reconocidos y distinguidos de imita benignos. A diferencia de, displasia glandular y adenocarcinoma microinvasive del cuello uterino Actualmente están mal definidos y los términos irreproducibles que no deben ser utilizados con fines de diagnóstico. Aunque sólo breves descripciones del comportamiento biológico de las diversas lesiones y su tratamiento se incluyen en esta revisión, ciertas variantes de adenocarcinoma endocervical tienen comportamientos característicos y deben ser clasificados adecuadamente para proporcionar el pronóstico y ayudar a guiar la terapia.

Palabras clave:

Adenocarcinoma, Adenocarcinoma en el lugar. Cuello del útero, cuello uterino neoplasia, no neoplásica cuello uterino

INTRODUCCIÓN

El aumento relativo o absoluto en la frecuencia de adenocarcinoma de cuello uterino en la década de 1980, junto con la introducción del cepillo endocervical, escoba, y otros dispositivos de toma de muestras endocervicales, nos ha estimulado para examinar con más cuidado y clasificar con mayor precisión las lesiones del endocérvix . Ya no es posible discutir la patogénesis y el comportamiento de todo el espectro de las lesiones glandulares del cuello uterino en una conferencia. En su lugar, este artículo trata los siguientes seis temas pragmáticos que rodean el diagnóstico de adenocarcinoma de endocérvix y sus imitadores:

  1. La clasificación y el reconocimiento de las lesiones glandulares preinvasoras
  2. La distinción de adenocarcinoma invasivo de preinvasora
  3. La definición y el significado de adenocarcinoma microinvasor
  4. La epidemiología y la patogenia del adenocarcinoma
  5. La identificación y el comportamiento de los subtipos más comunes de adenocarcinoma invasivo
  6. El reconocimiento de las lesiones benignas que imitan el adenocarcinoma

CLASIFICACIÓN DE preinvasora adenocarcinoma de cuello uterino

Aunque la clasificación de los tumores del cuello uterino de la Organización Mundial de la Salud incluye entre el léxico de los tumores preinvasoras del atipia glandular cuello uterino, displasia glandular (hiperplasia atípica), y el adenocarcinoma en el lugar (1), las características morfológicas distintivas de estas lesiones siguen sin resolverse. En el extremo inferior del espectro, los cambios inflamatorios reactivos y metaplasia tubárica deben distinguirse de cáncer preinvasivo; en el medio, se podría considerar la clasificación de la gravedad de las lesiones; y en el extremo superior del espectro, se deben definir los criterios para la invasión. No hay características histológicas patognomónicos son intuitivamente obvio, y, en consecuencia, una gran cantidad de las definiciones se han presentado para muchas de estas lesiones, pero sin la aceptación generalizada.

adenocarcinoma En el lugar

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adenocarcinoma endometrioide en el lugar. A mayor aumento, las características de adenocarcinoma en el lugar son evidentes, incluyendo aumento del tamaño nuclear, la cromatina gruesa, y la estratificación de los núcleos.

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Existe buena evidencia que apoya la existencia de AIS como una lesión precursora del adenocarcinoma invasivo, de la siguiente manera: (1) AIS se diagnostica en la población que es de aproximadamente 10 a 15 años más jóvenes que aquellos con adenocarcinoma invasivo; (2) AIS se encuentra con frecuencia adyacente al adenocarcinoma invasor; (3) virus del papiloma humanos similares (VPH) se encuentran tanto en AIS y adenocarcinoma invasivo; y de vez en cuando (4) adenocarcinoma invasivo se ha producido después de AIS fue descubierto, pero no se trata.

adenocarcinoma endocervical en el lugar (AIS). Además de las características de AIS, la retención de mucina vacuolas vacuolas finas en el citoplasma define como el tipo endocervical de AIS.

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adenocarcinoma intestinal en el lugar. La presencia de grandes vacuolas de mucina que distender el citoplasma para formar células caliciformes caracteriza el tipo intestinal de adenocarcinoma endocervical en el lugar .

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Aunque ningún significado biológico sin embargo, se ha relacionado con los diferentes tipos de células, su subdivisión se justifica simplemente ayudar al patólogo para reconocerlos como AIS.

Aunque inmunohistoquímica ha sido de poca ayuda para distinguir reactiva a partir de células glandulares malignos del cuello uterino, la reciente descripción de la expresión de proteínas MN en lesiones glandulares malignos sugiere el potencial de discriminar sobre esta base (5).

La displasia glandular

  1. Glándulas que se alinean por las células con núcleos ligeramente atípicas que no son totalmente maligno, y con un menor número de mitosis que AIS (1)
  2. La presencia de un solo paso de cables con características histológicas de AIS
  3. atipia nuclear y la evidencia de la renovación celular (cuerpos apoptóticos) y dos mitosis o menos cada glándula (6)
  4. aumento del tamaño nuclear, hyperchromasia, la estratificación, pleomorfismo, la cromatina anormal, aumento de mitosis, el agotamiento de mucina, y la arquitectura de la glándula anormal (7)
  5. la ampliación moderada nuclear, hyperchromasia, atipia, con un menor número de mitosis que AIS (8)

Brown y Wells (9) en 1986 distingue además bajo grado de displasia de alto grado sobre la base de la escasez de mitosis, ausencia de cromatina vesicular, y la restricción de la estratificación de los núcleos a los basales a las dos terceras partes del epitelio de bajo grado lesiones. Sin embargo, hasta que se estableció la reproducibilidad diagnóstica y correlatos biológicos había sido dilucidado, sugirieron que todo el espectro de cambios histológicos incluyendo AIS ser considerada como una lesión única. Gloor y Hurlimann (10) en el mismo año divididos en tres grados de displasia sobre la base de criterios casi idénticos. Algunas de las lesiones clasificadas como displasia de bajo grado parecen representar cambios reactivos o metaplasia, mientras que los de alto grado son indistinguibles de AIS a mí. La heterogeneidad en el aspecto histológico de las lesiones precursoras también puede reflejar las diferencias en la expresión de la diferenciación citoplasmática en los diferentes subtipos de AIS, como se describió anteriormente. Aunque es razonable intentar hacer la distinción de la displasia del AIS en el marco de la investigación que investiga la patogenia del adenocarcinoma, sugiero que no usamos el término displasia glandular como un diagnóstico, ya que es casi seguro que pedirá una llamada de un colega clínico que le gustaría hablar sobre su comportamiento y adecuada terapia para los cuales no tenemos respuestas. displasia glandular puede existir, pero yo creo que nadie sabe lo que es biológicamente o cómo reconocerlo de una manera reproducible.

Independientemente del número de células o glándulas implicadas, las lesiones que contienen células columnares con núcleos grandes, cromatina gruesa, aumento nucleares: Ratios citoplásmicos, y la actividad mitótica son probablemente mejor clasificados y tratados como AIS.

DISTINCIÓN DE INVASOR DE preinvasora adenocarcinoma in endocérvix

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Por desgracia, muchos adenocarcinomas no se muestran estos dos cambios todavía son invasivos. Tres características adicionales que no son totalmente específicos pueden ayudar a identificar la invasión en otros casos: (1) una arquitectura compleja, ramificación, o pequeñas glándulas, que crecen confluently o en un patrón laberíntico (Fig. 7); (2) un patrón de crecimiento cribiforme de-maligna que aparece desprovista de epitelio estroma dentro de un único perfil de la glándula; y (3) la presencia de glándulas por debajo de la profundidad del margen de las glándulas normales.

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Grandes masas de glándulas estructuralmente complejas densamente empaquetadas con puentes luminales y un patrón de crecimiento cribiforme sugieren fuertemente la invasión. Más difícil es la evaluación de la "margen de profundidad" de las glándulas normales. Aunque se afirma que las glándulas endocervicales deben limitarse a la tercera interno del cuello uterino y de menos de 1 cm de profundidad, glándulas benignas en varios modelos, incluyendo huevos de Naboth, clusters de túnel, hiperplasia endocervical laminar y profundas glándulas endocervicales, y los restos de los conductos mesonéfricos pueden estar encontrado más profundo en el estroma, en ocasiones, (11).

Definición y significado del adenocarcinoma microinvasor

En un estudio de 49 mujeres con MIA en los que la invasión se limita a 5 mm de la superficie de la membrana basal, Ostor et al. (19) no encontraron evidencia de parametrio, los anejos, o enfermedad ganglionar. Sin embargo, en ocasiones las mujeres con adenocarcinomas cervicales superficiales aparentemente tienen la diseminación metastásica. Aunque Berek et al. (20) no encontró metástasis en los 6 mujeres con tumores de menos de 2 mm, 2 de 18 con de 2 a 5 mm invasión del estroma tenido adenocarcinoma metastásico a los ganglios pélvicos. Teshima et al. (21) siguieron a 22 mujeres con MIA e identificaron una recurrencia pélvica de una mujer que tenía un tumor de 3 mm de invasión del estroma. Kaspar et al. (22) encontraron que un volumen tumoral de más de 500 mm 3 fue un mejor predictor de la pelvis metástasis en ganglios linfáticos que la profundidad de la invasión del estroma en el adenocarcinoma cervical temprano.

EPIDEMIOLOGÍA y la patogénesis de adenocarcinoma cervical

Los resultados preliminares de un estudio de casos y controles aún no publicado por el Instituto Nacional del Cáncer demuestran una fuerte relación entre el adenocarcinoma y la infección con los tipos de VPH 18 y 16, pero no tiene relación con la paridad o el tabaquismo. El uso previo de ACO se asoció con adenocarcinoma cervical, pero esta asociación fue disminuida cuando se ajusta por la infección por VPH y fue confinado principalmente a AIS y no adenocarcinoma invasivo. En resumen, la epidemiología y la patogénesis de adenocarcinoma cervical parecen similares pero no idénticos a los de carcinoma escamoso, con una relación intrigante pero aún no probada con el uso OCP.

Tipos histológicos de adenocarcinoma invasivo

El adenocarcinoma mucinoso

El carcinoma endometrioide

El carcinoma endometrioide en realidad puede ser más común que el tipo endocervical e histológicamente se distingue de su contraparte en el cuerpo uterino. No hay vacuolas de mucina son identificables en hematoxilina y eosina secciones manchadas. La presencia de vimentina en las células neoplásicas de más de 80% de los carcinomas endometrioide del endometrio ayuda para distinguirlos de los carcinomas endometrioide del endocérvix, sólo aproximadamente el 13% de las cuales contienen vimentina (41). La distinción es importante porque la terapia y el pronóstico difieren según el lugar de origen.

Carcinoma de células claras

Durante los últimos 30 años, la mayoría de los carcinomas de células claras del endocérvix han sido en mujeres jóvenes expuestas a dietilestilbestrol en el útero. La retirada de dietilestilbestrol en el mercado comercial hace más de 25 años ahora se traduce en una reducción de estos tumores y redistribución, con la preponderancia de los nuevos casos se presenta en mujeres de edad avanzada. Los patrones incluyen tubuloquístico, papilar y sólida, formada por células con citoplasma claro o eosinofílica.

Carcinoma villoglandular

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villoglandular adenocarcinoma. En la base de la lesión se muestra en la Figura 8. está presente en la interfase estroma un patrón convencional de adenocarcinoma endocervical invasivo con un mayor grado de atipia citológica. El comportamiento de estos tumores puede ser más agresivo que el de los tumores de diferenciación villoglandular puro.

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El adenocarcinoma mínima Desviación

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El carcinoma seroso

mesonephric Adenocarcinoma

Adenoide carcinoma de células basales

Las lesiones benignas que imitan ADENOCARCINOMA

Hacer la distinción entre algunas de las lesiones proliferativas benignas y formas bien diferenciadas de adenocarcinoma endocervical puede ser muy difícil. La inmunohistoquímica es de poca ayuda, ya que no existen reacciones específicas totalmente sensibles o que se limitan a los adenocarcinomas. Sin embargo, adenocarcinomas bien diferenciados a menudo muestran de forma difusa o por lo menos una reacción positiva focalmente en el citoplasma para el antígeno carcinoembrionario (CEA), mientras que la mayoría de las condiciones benignas no logran contener CEA. La combinación de endocervical positividad CEA citoplásmico glandular y una moderada a alta Ki-67 índice de proliferación ha sido sugerido como siendo altamente predictivo de adenocarcinoma en el endocérvix (58). la expresión del antígeno MN según los informes, se limita al cuello uterino de mujeres con displasia o carcinoma, pero puede ser encontrado en las glándulas histológicamente benignos de estos casos también (5). En última instancia, el diagnóstico se basa en las características histológicas presentes en secciones de tinción rutinaria.

La atipia glandular

atipia glandular reactiva. masas en forma de encaje de las células glandulares, con núcleos moderadamente agrandados, pueden ocurrir como una manifestación de la reparación de los tejidos, a veces después de la biopsia de cono del cuello del útero.

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atipia radiación. La radiación no causa cambios en la arquitectura de las glándulas pero atipias citológicas pronunciadas. Las células que recubren las glándulas suelen tener grandes núcleos hipercromáticos, con nucleolos de tamaño variable.

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Las agrupaciones de túnel

Flühmann (59) describe la arquitectura endocervical normal de las células de la glándula columnares que cubre las crestas, de la base de que se extienden a ciegas terminando pequeños túbulos o túneles. A veces, estos túbulos proliferan para formar grupos de túnel, que se dividen en dos tipos. Tipo A racimos son agregados relativamente poco visibles de túbulos que de otro modo se asemejan a los pliegues de la mucosa cortadas en varios planos. Tipo grupos túnel B son a menudo problemática, formado de los túbulos dilatados o quísticas dispuestos en lobular unidades que pueden ser arquitectónicamente complejo y diferente de la apariencia usual de las glándulas endocervicales (Fig. 13). Con frecuencia son multifocales y por lo general son de aproximadamente 2 mm de diámetro, pero en conjunto, que podrían ser superiores a 4 cm de largo y 1,5 cm de espesor (60). Por lo general, la dilatación quística es consecuente a la obstrucción de la hendidura de origen, similar a la génesis de quistes de Naboth. Las células que recubren son citológicamente anodino, carente de mitosis, y ricos en mucina. La preocupación de diagnóstico principal es su distinción de la MDA. La dilatación quística relativamente uniforme, ausencia de glándulas angulados, la actividad mitótica, o atipia nuclear, junto con la disposición de arquitectura lobular, ayudan a confirmar el diagnóstico de un clúster de túnel.

racimos túnel. La confluencia de varios grupos de túnel de tipo B puede resultar en una masa llena compuesta de varias unidades lobulares. La circunscripción agudo en la interfaz del estroma inferior y la citología de sosa dentro de la ayuda aplanado células cúbicas en el reconocimiento de la lesión benigna.

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Las glándulas profundas

Difusa laminar endocervical glandular Hiperplasia

Hiperplasia microglandular

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Hiperplasia mesonephric

El patrón lobular generalmente es una proliferación exagerada de lo normal, con un diámetro variable 4-22 mm y la variabilidad en tamaño y forma ductular sin atipia citológica y con mitosis solamente raras. Puede acercarse o llegar a la mucosa cervical.

El patrón difuso ofrece mayor desafío diagnóstico debido a que en una serie, las lesiones varió de 13 a 25 mm en su mayor dimensión, extendidos hasta el borde profundo del cuello del útero, y no se limita a las paredes laterales (53) (Fig. 15). ocasionales focos de la glándula amontonamiento con los contornos angulados glándula puede simular un carcinoma.

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hiperplasia ductal es rara y consiste en insertar mechones papilar del epitelio de los conductos (Fig. 16). La distinción del carcinoma mesonéfrico se basa en la invasión desordenada, back-to-back hacinamiento y atipia citológica suele estar presente en el carcinoma.

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Tubal (Tuboendometrioid) La metaplasia

metaplasia tubárica. Ciliado y células columnares no secretoras de mucina no ciliadas son un componente normal del canal endocervical superior y pueden ser vistos forro parte o la totalidad de las glándulas. La notable diferencia en la apariencia de las glándulas endocervicales secretoras de mucina adyacentes puede sugerir la posibilidad de adenocarcinoma en el lugar. pero la escasez de figuras de mitosis, la citología relativamente blanda, y la presencia de los cilios ayudan a confirmar el diagnóstico. Sin embargo, hay que reconocer que, en algunos casos, una clara distinción de adenocarcinoma en el lugar metaplasia atípica de trompas puede ser imposible.

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Schlesinger y Silverberg (71) informaron recientemente sobre una anomalía con la que todos luchamos-glándulas formadas por células ciliadas con núcleos atípicos y altamente pleomórficas. Sugirieron que esto podría representar un subtipo de AIS. La distinción de "metaplasia atípica de trompas" de la lesión propuestos que se mencionan como displasia glandular sigue sin estar claro.

La reacción de Arias-Stella

PENSAMIENTOS sobre los límites de cuello uterino en cono y biopsia en el diagnóstico y tratamiento de las lesiones GLANDULARES

Aunque el diagnóstico de adenocarcinoma invasor a veces se puede hacer en biopsias cervicales pequeñas, superficiales, a menudo no se puede excluir incluso en biopsias de cono, sobre todo cuando AIS se extiende a involucrar al margen de la escisión. Existe controversia sin resolver acerca de la importancia de los márgenes en las biopsias de cono de AIS. La lesión puede ser multifocal, y un estudio reciente (73) se encuentran en los AIS residual pieza de histerectomía en el 30% de los pacientes con márgenes negativos en la biopsia de cono en comparación con el 56% de los pacientes con un margen endocervical positivo en la biopsia de cono. Sin embargo, ningún paciente con una distancia superior a 10 mm del AIS al margen de cono biopsia tenido residual AIS en los casos operados, lo que sugiere que esta medida puede ser importante en la orientación de la gestión clínica.

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