Manual de HSS Ch, dolor de la artritis psoriásica cadera.

Manual de HSS Ch, dolor de la artritis psoriásica cadera.

Thomas P. Sculco, MD
Cirujano Ortopédico del Hospital for Special Surgery
Cirujano en Jefe Emérito, Hospital for Special Surgery
Profesor de Cirugía Ortopédica, Weill Cornell Medical College

Paul Lombardi
Asociado clínico de alto nivel en Cirugía Ortopédica, Weill Medical College de la Universidad de Cornell, Hospital for Special-Cirugía del Hospital Presbiteriano de Nueva York Nueva York, Nueva York

Una evaluación del dolor en la cadera comienza con la consideración de las múltiples relaciones estructura / función que componen la propia articulación y las estructuras de los tejidos blandos circundantes. los articulación de cadera comprende el fémur proximal y el acetábulo, superficies articulares, y la membrana sinovial. tejidos blandos periarticulares comprender Las bolsas (por ejemplo, mayor trocantéreos psoas iliaco, ciáticas), tendones (Por ejemplo abductor de la cadera, aductores, interno-externo rotadores, extensores, flexores, y los tendones), y labrum acetabular que es el borde del tejido blando que rodea el acetábulo.

El clínico debe considerar también otros abnormalies estructurales, tales como hernias inguinales y femorales, y la posibilidad de que el dolor se quejó de la cadera se refería en realidad desde otro lugar, por ejemplo, de espalda inferior, la rodilla y órganos viscerales incluso tal como el tracto gastrointestinal, próstata, ovario y aorta.

  1. DURACIÓN Y UBICACIÓN DE DOLOR
  1. El dolor de corta duración suele ser post-traumático o inflamatorio.
  2. El dolor que es crónica y progresiva puede indicar incongruencia unión mecánica relacionada con una artritis subyacente. El dolor de la osteoartritis por lo general se alivia con el reposo. dolor en la cadera constante, sobre todo si es grave y no responde a simples mediocations dolor, es característico de una enfermedad inflamatoria / séptico o neoplásico. Sinovitis, debido a la AR o la artritis psoriásica tiende a ser peor por la mañana; Sin embargo, no puede desaparecer por completo durante el día. Rara vez causa dolor nocturno a menos que haya una infección asociada o que ha dado lugar a la osteoartritis secundaria grave
  3. dolor en la ingle con la radiación en el glúteo indica disfunción de la articulación de la cadera. nalga puro o dolor de espalda sin un componente de la ingle es generalmente de vuelta en origen. Cuando los pacientes dicen que su cadera duele, que en su mayoría apuntan a la nalga. dolor en la cadera lateral con radiación a la cara lateral del muslo puede estar relacionado con una mayor bursitis o tendinitis secuestrador. La incomodidad sobre la espina ilíaca superior, que se extiende por la cara anterior del muslo se asocia con meralgia parestésica (inflamación del nervio cutáneo femoral lateral). dolor en la ingle medial puede ser debido a la tendinitis de los aductores, a veces asociado con el uso excesivo o el yoga posiciones, o una fractura de rama púbica. El dolor de cadera también se puede referir a la rodilla a través del nervio obturador.
  4. dolor de glúteos puede estar relacionado con bursitis tuberosidad isquiática o trastornos de la columna tales como estenosis espinal, disco intervertebral roto, y la inestabilidad.
  • RELACIÓN DE DOLOR CON LA ACTIVIDAD
    1. El dolor de la articulación de la cadera y los tejidos blandos que rodean por lo general se ve agravada por la carga de peso y se alivia con el reposo.
    2. Los pacientes suelen describir una posición específica de la extremidad que se agrava o alivia los síntomas.
    3. disminución de la función. Los pacientes se quejan de la disminución progresiva de la máxima distancia a pie y la tolerancia al ejercicio. Capacidad para realizar actividades de la vida diaria se reduce. Estas disminuciones pueden ser cuantificados con las puntuaciones de evaluación de funciones tales como WOMAC, el Hip Score Harris, y SF-36 (capítulo 9). La persistencia de dolor de cadera severa que limita la función y despierta a un paciente en la noche debe estimular la consideración de una infección, fractura, lesión metastásica o la osteoartritis severa.
      1. PASO. Observar al paciente entrar en la sala de examen, y tenga en cuenta la presencia de una cojera o expresiones de dolor.
      1. Abductor estacada (Trendelenburg la marcha). El paciente desplaza el centro de gravedad sobre la extremidad afectada durante la fase de apoyo de la marcha para descargar secuestradores debilitados y evitar la producción de dolor.
      2. la marcha Coxalgic. El paciente se descarga rápidamente la pierna dolorosa, mientras que la carga de peso. Se verá disminuido fase de apoyo de la marcha y la longitud de la zancada en el lado afectado.
      3. la marcha de la cadera rígida. El paciente caminará por la rotación de la pelvis y balanceando las piernas en forma circular.
    4. paciente de pie
      1. Medir longitudes desiguales de las piernas mediante el equilibrio de la pelvis con bloques calibrados, si es necesario. Tenga en cuenta una oblicuidad pélvica fijo si presen
      2. Evaluar la columna para la escoliosis o cifosis.
      3. Signo de Trendelenburg. Mientras que la carga de peso con una pierna en el lado afectado, el paciente va a caer el lado opuesto de la pelvis debido a que el abductor de la cadera, que normalmente eleva la pelvis, se debilita. Esto puede tomar de 30 a 45 segundos en aparecer.
      4. paciente en decúbito supino
        1. Grabar rango activo y pasivo de movimiento, y comparar con los valores del lado opuesto.
          1. Nota flexión, extensión, abducción, aducción y rotación interna-externa, tanto en flexión y extensión. La rotación interna es por lo general más afectados en la mayoría de los tipos de artritis (osteoartritis y RA) y este movimiento comúnmente estimulará el dolor junto con la limitación del rango de movimiento.
          2. cadera (coxal sultanes) de rotura puede ser obtenido con el rango de movimiento.
          3. Thomas prueba de contractura en flexión de la cadera. Flexionar la rodilla y la cadera contralateral; extender la cadera afectada mientras se mantiene la baja de la espalda plana sobre la mesa de examen. Tenga en cuenta la cantidad de flexión de la cadera afectada presente en contra de la horizontal.
          4. prueba de Patrick como síntomas de las articulaciones sacroilíacas. Mientras el paciente está en posición supina, coloque el lado afectado de una 4 posición figura con rodilla flexionada y el tobillo sobre la rodilla opuesta. Aplique presión en la rodilla. Un resultado positivo si existe un dolor significativo está presente en la articulación sacroilíaca contralateral.
          5. prueba de la aprensión de la cadera para la patología del labrum acetabular. Flex, aducto, e internamente rotar la extremidad afectada, mientras que en busca de dolor.
          6. Se palpa la cápsula anterior de la cadera mediante la aplicación de presión justo por debajo del ligamento inguinal sobre el triángulo femoral, y evaluar el grado de ternura. Evaluación de la adenopatía es importante para descartar una enfermedad sistémica.
          7. Se palpa la ingle en posición supina y de pie, en busca de femoral o hernias inguinales.
          8. Medir la circunferencia del muslo bilateral para evaluar la atrofia muscular.
          9. Medir la longitud de las piernas con una cinta métrica, la grabación desde el ombligo a medial maléolo y desde la espina ilíaca superior al maléolo medial. Tenga en cuenta si una oblicuidad pélvica fijo está presente.
          10. Realizar un examen neurovascular completa.
          11. Examinará la rodilla y el tobillo. Los pacientes con AR a menudo se presentan con afectación poliarticular. El estado funcional a menudo refleja la integral de los efectos de la espalda, la cadera, la rodilla y el tobillo de la enfermedad.
          12. Al paciente acostado sobre lado no afectado
            1. Se palpa el trocánter mayor sensibilidad para la bursitis.
            2. Valorar el poder de músculo abductor.
            3. La prueba de Ober la estanqueidad de la banda iliotibial. Con el paciente en posición lateral, extender la cadera afectada e intentar la aducción. Si no puede hacerlo, el resultado de la prueba es positiva.
            4. PACIENTE decúbito prono
              1. Se palpa la zona lumbosacra para evaluar la baja de la espalda como una fuente potencial de dolor.
              2. Evaluar el poder extensores de la cadera.
              3. Se palpa la escotadura ciática para la ternura.
              4. prueba de Ely como opresión en el tendón de la corva. Con el paciente en decúbito prono, se extienden las rodillas hasta las nalgas se elevan de manera involuntaria. Existe un resultado positivo si esto sucede.
                1. UN hemograma completo con diferencial, las mediciones de la velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva son apropiados si usted cree que una enfermedad sistémica podría ser la causa del dolor de la cadera. En raras ocasiones, una aspiración de la cadera debe realizarse si se sospecha de la enfermedad y / o infección inflamatoria de las articulaciones.
                2. Suero y orina immunoelectrophoreses se debe realizar para descartar mieloma múltiple en pacientes con dolor óseo en el entorno de la anemia y una VSG elevada.
                1. Las radiografías debe incluir una proyección anteroposterior de la pelvis, y anteroposterior y lateral de la cadera afectada. lumbosacra películas deben ser obtenidos si la patología vertebral está presente. películas actuales deben ser comparados con los anteriores, si está disponible, para observar la progresión de la enfermedad. En la osteoartritis, los síntomas de los pacientes pueden a menudo no se correlacionan con el grado de afectación radiológica de la cadera afectada.
                1. Los cambios degenerativos en la articulación de la cadera, con osteofitos, esclerosis subcondral, localizada estrechamiento del espacio articular, y la formación de quistes, son consistentes con la osteoartritis.
                2. la osteoporosis periarticular y estrechamiento del espacio articular mundial se ve en la AR. Osteofitos no están típicamente presentes a menos que el paciente ha tenido daños en las articulaciones de muchos años y ha desarrollado una artrosis secundaria.
                3. En los casos de afectación de la médula por un proceso neoplásico, la erosión del tejido del 50% puede ocurrir antes de ser detectado en las radiografías.
              5. Ultrasonido puede definir estrechamiento del espacio articular, sinovitis y derrame y puede guiar de forma óptima aspiración de la articulación y las inyecciones de esteroides. Doppler de potencia puede dar una estimación aproximada de la cantidad de inflamación sinovial.
              6. La tomografía computarizada (TC) puede ser utilizado para visualizar la patología acetabular complejo, y para determinar el grado de afectación de la médula en un proceso neoplásico o fractura.
              7. La resonancia magnética (RM) es la herramienta más sensible para el diagnóstico de las fracturas de cadera ocultas y osteonecrosis.
                1. ARTICULACIÓN DE CADERA
                1. Acetábulo y el fémur proximal
                1. Las fracturas puede ocurrir en el cuello femoral o la región intertrocantérica. Las fracturas también pueden ocurrir al acetábulo después de un trauma. Las fracturas por estrés del cuello femoral o acetábulo, particularmente en los corredores y los pacientes con osteoporosis, pueden ser vistos. fractura de la rama pública puede conducir a dolor en la ingle medial y ternura. Estos pueden ocurrir a veces bilateralmente junto con fracturas de sacro en pacientes con osteoporosis.
                2. Los tumores primarios o metastásicos puede infiltrarse en la cabeza femoral y el acetábulo, y pueden producirse fracturas patológicas. Los tumores más comunes de metástasis en hueso son los de mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. El tumor primario más común de hueso es el mieloma múltiple.
                3. La osteonecrosis de la cabeza femoral con o sin colapso puede producir dolor severo de la cadera, especialmente en alcohólicos, pacientes que toman preparaciones de esteroides y los pacientes tratados con esteroides con lupus sistémico (Capítulo 52).
                4. La osteoporosis regional transitoria puede afectar a la cadera y causar dolor en la cadera y la disfunción severa.
              8. superficies de articulación
                1. La osteoartritis, RA, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica o la artritis séptica puede causar la destrucción del cartílago hialino con incongruencia resultante articulación de la cadera y el dolor. La asociación de la fiebre y el dolor de la cadera debe abrir el espectro de una cadera infectada, una emergencia médica.
                2. Incongruencia de la cabeza femoral y la artritis posterior se puede ver en osteonecrosis con colapso segmentario o en las manifestaciones adultos de trastornos de la cadera pediátricos tales como Legg-Calvéenfermedad de Perthes, deslizamiento de la epífisis femoral y la displasia congénita de cadera.
                3. sinovial
                  1. Sinovitis de la articulación de la cadera puede ser el resultado de la AR, espondiloartropatías como la espondilitis anquilosante y artritis psoriásica, infecciones virales, especialmente en los niños que pueden presentar con sinovitis transitoria de la cadera y la hemofilia.
                  2. Artritis septica es más comúnmente causada por organismos gram-positivas tales como Staphylococcus aureus y estreptococos y más raramente por bacilos gram negativos. En las infecciones de prótesis articulares se debe considerar también Staphylococcus epidermidis. Los pacientes que la mayor probabilidad de desarrollar este tipo de infección se sometieron a inmunosupresión con antecedentes de daño articular en la cadera antes. La presentación común es el dolor intenso de inicio agudo, junto con fiebre y escalofríos. Esta es una emergencia médica y exige culturas óptimas, antibióticos y drenaje menudo la cadera por aguja o con cirugía (Capítulo 46).
                  3. Tuberculosis puede conducir a una sinovitis proliferativa y destrucción de las articulaciones grave en ambos lados de la articulación. la aspiración de la cadera, tinción ácido-alcohol resistentes, rara vez la reacción en cadena de la polimerasa, y la cultura de la evaluación histológica confirman el diagnóstico. Este problema se discute en el Capítulo XXX
                  4. condromatosis sinovial es un tumor benigno del cartílago de la membrana sinovial que por lo general se presenta con dolor y una gama reducida de movimiento.
                  5. sinovitis villonodular pigmentada es una proliferación sinovial en la articulación de la cadera que se caracteriza histológicamente por la membrana sinovial hemosiderina manchados y células gigantes. Esto puede conducir a la formación de quistes en el cuello femoral o la destrucción de las articulaciones. Los cambios radiográficos visto están presentes en ambos lados de la junta.
                  6. TEJIDOS BLANDOS periarticulares
                    1. Las bolsas
                      1. Mayor bursitis es común y produce dolor agudo sobre la cara lateral del muslo, que por lo general se irradia distalmente. La hinchazón y el dolor con la carga de peso a menudo están presentes, y una cojera puede resultar. El dolor está presente cuando el paciente está acostado sobre el lado afectado y, a menudo el paciente se despierta de su sueño.
                      2. Iliopsoas la bursitis es infrecuente. Se puede comunicar con la articulación de la cadera en el 15% de los pacientes.
                      3. Tendones y fascia
                        1. tendones músculos isquiotibiales, aductores, abductores y rotadores puede inflamarse en sus inserciones en el hueso. El síndrome piriforme es diagnosticado por dolor en la escotadura ciática con la palpación y se resistió a la rotación externa.
                        2. los fascia lata es bastante tensa a medida que pasa sobre el trocánter mayor y puede producir una sensación de chasquido y dolor, particularmente en flexión de la cadera y la aducción. Otras causas de una «cadera en resorte» (coxa sultanes) incluyen un tendón del iliopsoas apretado y fóvea hipertrófica.
                        3. herniae
                          1. hernias inguinales, si es sintomático, puede producir dolor severo en la ingle y limitación de la movilidad de la cadera.
                          2. hernia femoral con prolapso puede producir dolor severo en la ingle y cojera. Sin embargo, el dolor es intermitente hasta que se produce el encarcelamiento.
                          3. Dolor referido
                            1. Lumbosacra. La osteoartritis afecta a las articulaciones apofisiarias lumbosacra puede producir dolor en la nalga. El dolor radicular de la irritación de la raíz nerviosa se manifieste en la cara lateral del muslo o en la ingle. Las hernias de disco que implican L1-2 y L2-3 pueden producir estos síntomas. La enfermedad de Pott, la infección tuberculosa de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales, puede extenderse a la articulación de la cadera a través de las inserciones de los músculos psoas a lo largo de la porción anterior de la columna lumbar. A veces se necesita una inyección de lidocaína y esteroides en la articulación de la cadera a través de la guía del ultrasonido para diferenciar si el «dolor de cadera» surge de la propia cadera o se conoce desde la parte posterior.
                            2. origen visceral
                              1. cólico renal puede irradiarse a la ingle. trastornos de ovario o de próstata pueden imitar la patología de la cadera.
                              2. enfermedad oclusiva vascular de la aorta puede producir dolor en la nalga; femoral flebitis vena puede presentar con muslo y dolor en la ingle.
                              3. TERAPIA
                                (Para la terapia de entidades patológicas específicas, consulte los capítulos correspondientes.)

                                1. descanso de la articulación puede llevarse a cabo mediante la descarga de la cadera afectada con diversas formas de apoyo externo. UN caña debe ser sostenido en la mano contralateral para ayudar a los secuestradores debilitados y para descargar la cadera. muletas antebrazo o muletas axilares se pueden utilizar en la enfermedad más grave o afectación bilateral.
                              4. compresas
                                1. Si una condición inflamatoria aguda implica un tendón o bursa, compresas de hielo son útiles.
                                2. Para el dolor crónico, el calor húmedo mejora el suministro sanguíneo local y relaja la musculatura espástica.
                                3. MEDICAMENTOS
                                  1. Los medicamentos antiinflamatorios son útiles para problemas de artritis afectan a la articulación de la cadera. Los fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden ser útiles. Estos medicamentos pueden estar contraindicados en pacientes que toman anticoagulantes o que tienen úlcera péptica o enfermedad renal.
                                  2. analgésicos puede ser utilizado en conjunción con un fármaco anti-inflamatorio.
                                  3. Las inyecciones de tejidos blandos. Para bursitis o tendinitis, inyección local con un corticosteroide tal como 40 mg de acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol) y 3 a 5 ml de lidocaína al 1% es eficaz. Si no hay mejoría se produce después de una inyección, dos inyecciones semanales más se pueden dar o la inyección se pueden realizar bajo guía ecográfica para asegurar la óptima colocación de la aguja.
                                  4. CEREMONIAS
                                    1. Se debe tratar de mantener el movimiento pasivo y activo de la cadera sin agravar el dolor subyacente.
                                    2. ejercicios isométricos suaves para los cuádriceps y los isquiotibiales y ejercicios antigravedad como tolerado por flexores de la cadera, se recomiendan los extensores, abductores, aductores y rotadores. Véase el capítulo 61 para las prescripciones de ejercicios específicos. La reducción de peso es un aspecto importante del tratamiento de trastornos de la cadera. la mecánica de la cadera hacen que cada libra de peso al ser percibido por la cadera como cinco libras. El pronóstico en muchos trastornos de la cadera esté vigilado si los factores agravantes, como la obesidad no se abordan.
                                    3. PUESTOS RELACIONADOS

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