Koven ultrasonido vascular Doppler …

Koven ultrasonido vascular Doppler ...

La enfermedad arterial de las extremidades inferiores

Dale Buchbinder, MD y D. Preston Flanigan, MD

Este primer artículo de una serie de pruebas revisa las técnicas para identificar y caracterizar las oclusiones de las arterias de las piernas.

Tanto si se utiliza en el ámbito de la atención primaria o en el laboratorio vascular después de la remisión, las pruebas no invasivas arteriales proporcionan datos fiable y reproducible que puede confirmar un diagnóstico, los síntomas claramente relacionados con la anatomía, y guiar el angiografista, debe invasoras estudios demuestran necesario. Tales datos no sólo ayuda en la planificación de la cirugía, cuando sea necesario, pero también sirven como punto de referencia para las comparaciones en el postoperatorio inmediato y de largo plazo de seguimiento. El artículo de este mes revisará las estrategias no invasivas para la evaluación de la enfermedad arterial de las piernas. posteriores entregas de la serie describirán las pruebas para la trombosis venosa y para la enfermedad arterial de cabeza y cuello. Nuestras recomendaciones estar de acuerdo con los protocolos de los laboratorios vasculares Universidad de Illinois, que realizan más de 10.000 estudios de flujo de sangre al año.

Limitaciones de Examen

La claudicación intermitente sugiere enfermedad arterial; dolor en reposo significa que es grave. El diagnóstico diferencial, sin embargo, debe incluir tales otros trastornos como la neuropatía diabética, flebitis, miositis, tendinitis, ruptura del tendón plantar delgado, otro trauma, anormalidades esqueléticas, pseudoclaudicación, y la osteoartritis (tabla).

Las causas no isquémicas del dolor de la pierna

Neuropatía diabética
Miositis-tendinitis
calambres nocturnos
Osteoartritis
Flebitis
Roto o se tensa el tendón plantar
anomalías esqueléticas
Trauma (viejo o nuevo)

Disminuidos o ausencia de pulsos pueden indicar la oclusión. Se palpa desde los femoral hasta la arteria dorsal del pie. Auscultar soplos más de la parte inferior del abdomen y la arteria femoral.

Cuando los síntomas y los hallazgos del examen son sugestivos, la prueba no invasiva está indicada para proporcionar una evidencia más definitiva-y cuantitativa de un problema vascular. Los investigadores encontraron poca correlación entre los resultados de la palpación de pulsos femorales y la importancia de la enfermedad oclusiva 1

La batería estándar de pruebas para evaluar el flujo arterial en las piernas comienza con presiones segmentarias Doppler y cálculo de un índice tobillo / brazo (ITB). Adecuadamente la presión arterial de tamaño (BP) puños se colocan en el tobillo, la pantorrilla, el muslo inferior (por encima de la rodilla), y la parte superior del muslo. Las presiones en cada lugar se toman con un detector de flujo Doppler de ultrasonido. El ABI se deriva de la relación de tobillo a las presiones braquial. En la posición de decúbito supino, la relación es normalmente 1,0. Los valores comprendidos entre 0,71 y 0,096 sugieren isquemia leve, 0,31 a la isquemia moderada 0,7, 0,3 y 0,0 a la isquemia severa. 2

Aunque ABI es generalmente un indicador fiable de flujo arterial en reposo, los pacientes con estenosis hemodinámicamente arteriales subcríticas pueden tener presiones normales en reposo. Estos individuos por lo general requieren pruebas adicionales – como se describe más adelante en este artículo – para localizar y evaluar este tipo de lesiones.

El valor de las presiones segmentarias también está limitada en los ancianos y en los diabéticos cuyos barcos están calcificados y normalmente no compresible. El uso de un grabador de ultrasonido Doppler direccional es útil para evaluar el flujo sanguíneo en los vasos no compresibles. La onda Doppler arterial normal es trifásica (figura 1): La primera parte, con su pico escarpado, representa el alto flujo de la sístole. La segunda parte, la caída por, indica el flujo inverso en el inicio de la diástole. El tercer segmento de la onda, un pequeño pico, representa el pequeño flujo de avance de la diástole después (retroceso aórtica).

Figura 1. La onda Doppler arterial trifásico normal tiene un pico escarpado inicial, que representa el alto flujo de la sístole. La segunda parte, la caída por, indica el flujo inverso en el inicio de la diástole. El tercer segmento de la onda, un pequeño pico, significa el flujo de avance de final de la diástole.

Por el contrario, la forma de onda grabado debajo de un punto de la estenosis arterial o cambios de oclusión a un patrón bifásico o monofásico (figura 2). La absorción es más lenta, no hay flujo inverso se puede ver, y el segundo y tercer componentes de la onda se pierden. La circulación colateral también produce el mismo patrón de flujo.

Figura 2. La forma de onda grabado debajo de un punto de la estenosis arterial o cambios de oclusión a un patrón bifásico o monofásico. La absorción es más lenta, no hay flujo inverso se puede ver, y el segundo y tercer componentes de la onda se pierden.

Por lo tanto, las presiones de reposo normales, pero las formas de onda Doppler anormales en pacientes sugieren fuertemente segmental enfermedad de grandes vasos. Una disminución de la onda poplítea en la presencia de una onda femoral normal de, por ejemplo, indicaría la oclusión o estenosis de la arteria femoral superficial. la degeneración progresiva de las formas de onda y presiones visto segmentally abajo de la pierna sería una señal de la enfermedad multisegmentaria (figuras 3 y 4).

Transmetatarsiana y presiones del dedo del pie

Normalmente, las presiones del dedo del pie deben ser al menos 60% de la presión sistémica 3; Las presiones del dedo del pie y transmetatarsiana absolutos se correlacionan con el potencial de curación después de la parte delantera del pie dedo del pie o amputaciones. Presiones tan bajas como 20 mmHg en los dedos de los pies y entre 20 mm y 40 mm de Hg en la región transmetatarsiana pueden estar asociados con la curación adecuada después de amputaciones en sus respectivos niveles de 4,5 .Ankle presiones pueden ser normal, sin embargo, grandes gradientes se producen entre el tobillo, transmetatarsiana, y de los pies presiones, deben haber arcos de pedales incompletos o deberían existir enfermedad de vasos pequeños a nivel del pie o dedos de los pies.

Las pruebas antes mencionadas proporcionan información sobre la circulación de las extremidades inferiores en reposo, pero no reflejan el estado dinámico y pueden, de hecho, ser engañoso si los pacientes tienen estenosis hemodinámicamente subcríticas. Por lo tanto, es necesario evaluar el flujo sanguíneo después de estrés o ejercicio.

La prueba de esfuerzo es la técnica más utilizada. presiones segmentarias y trazados Doppler se registró por primera vez en reposo. El paciente entonces los pasos sobre una cinta de correr ajustar a una velocidad de una vez y media millas por hora, y se fijó en un 12º inclinación. Después de cinco minutos a pie, el tobillo se retoman las presiones.

Los pacientes que no pueden tolerar los ejercicios de rutina pueden ser probados, en cambio, con un ergómetro pedal 6. La inducción de hiperemia reactiva es una prueba alternativa para aquellos que no son capaces de ejercer. Un manguito de PA, envuelta alrededor del muslo, se infla a la presión sistólica por encima de tres a cinco minutos. Cuando se suelta el manguito, BP piernas se miden de nuevo. Debido a la isquemia causa vasodilatación, produciendo un efecto similar al hincapié en la pierna con el ejercicio, este procedimiento también puede demostrar estenosis que no son hemodinámicamente significativa en reposo.

Cuando los síntomas neurológicos tales como entumecimiento bilateral o parestesias en las piernas o los pies acompañan claudicación unilateral, sospechar de diabetes no diagnosticada.

Disminuidos o ausencia de pulsos indican la oclusión; para perseguir el hallazgo, se palpa desde los femoral hasta la arteria dorsal del pie.

En los pacientes con enfermedad aortoilíaco sospecha a pesar del flujo sanguíneo normal en reposo, intraarterial control de la presión y las pruebas de papaverina facilitar la evaluación del sistema aortoilíaco. Estos procedimientos son mínimamente invasiva.

La papaverina prueba es particularmente útil para la evaluación de la hemodinámica del sistema ilíaca cuando se puede requerir un bypass femoro-femoral. Los resultados anormales indican que la arteria no es un recipiente donante adecuado. El procedimiento también es útil en la planificación preoperatoria para los pacientes con enfermedad vascular multisegmentaria. Demostrando solidez hemodinámica de la arteria ilíaca, por ejemplo, indicaría que sólo se necesita un procedimiento distal. La divulgación de las arterias hemodinámicamente aortoilíacos anormales también se refiera a un procedimiento de entrada.

Evaluación no invasiva del flujo sanguíneo en el pene puede estar justificada para gobernar nuestra causa vascular de la impotencia. Un sensor fotopletismográfica se coloca sobre el glande del pene y un manguito pequeño BP alrededor de la base puede medir la presión del pene, y un índice de pene / braquial (PBI) se puede calcular 5. Un índice superior a 0,7 se considera evidencia de pene adecuada el flujo de sangre, descartando causas vasculares de la impotencia. A PBI de menos de 0,7 indica una disminución del flujo de sangre, pero el posible papel de los medicamentos, diabetes, y otros factores deben ser considerados antes de la impotencia se puede atribuir a problemas vasculares.

En pacientes con dolor inducido por el ejercicio de la pierna, la constatación de ausente, disminuido, o pulsos equívocos está obligado a plantear la posibilidad de insuficiencia arterial. Cuando los pulsos parecen normales, sin embargo, las pruebas no invasivas distinguirá insuficiencia arterial de otras causas de dolor de piernas.

Otra valiosa aplicación de estos procedimientos es la documentación de la gravedad de la enfermedad. Esto es particularmente importante cuando los síntomas, como el dolor en reposo, pueden significar ya sea isquemia severa o neuropatía significativa. El laboratorio no invasiva documentará si hay una cantidad significativa de isquemia presente. La mayoría de los pacientes con claudicación suelen tener presiones absolutas tobillo-brazo / entre 70 mm y 100 mm de Hg, y de ABI de 0,5 a 0,8. Las personas con dolor en reposo o gangrena por lo general tienen presiones de tobillo absolutos de menos de 50 mmHg y ITB de 0,3 o menos 8. Los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad de Buerger, y la insuficiencia renal crónica pueden tener vasos rígidos, calcificadas, y sus presiones pueden ser falsamente alta para la extensión de la enfermedad 2.

Estas pruebas son razonablemente preciso, también, en la localización del sitio específico de la enfermedad. Por ejemplo, oclusión de la arteria femoral superficial se diagnostica en pacientes con presiones normales del muslo superior y trazados de Doppler, la disminución de los trazados poplítea, y la disminución de las presiones de la pantorrilla. aortoilíaco enfermedad sospechosa cuando trazados femorales son presiones anormales y superior del muslo se reducen. El último hallazgo, sin embargo, también puede estar asociada con altos oclusiones femoral superficial y la enfermedad femoral profunda. resultados poplíteos normales y la disminución de los trazados de tobillo apuntan a enfermedad de los vasos tibial. En general, un gradiente de presión de 30 mmHg o más entre segmentos indica enfermedad oclusiva arterial en algún lugar entre los dos puntos de pulso.

presiones segmentarias también son valiosas en la planificación de la terapia, ya que pueden ayudar a predecir la probabilidad de que las lesiones del pie y amputaciones se curarán. En un estudio, las lesiones del pie curados en el 92% de los pacientes no diabéticos y en el 76% de los pacientes diabéticos cuando las presiones del tobillo tenían menos de 55 mmHg, a menos que se les realizó una reconstrucción arterial. Prácticamente todas las úlceras del pie curados en los no diabéticos que tenían presiones del dedo del pie de 30 mm Hg o más; 94% de las lesiones curadas en los diabéticos cuyas presiones dedo del pie excede 55 mmHg 9. En general, es probable curación espontánea de las úlceras del pie, y la terapia conservadora debe intentarse si la presión en el tobillo es más de 55 mmHg en los no diabéticos y 80 mmHg en los diabéticos.

En varios estudios, la curación de las amputaciones debajo de la rodilla se produjo en 88% a 100% de los pacientes con presiones de la pantorrilla de más de 60 mmHg 10,11,12. Dado que los vasos diabéticos pueden calcificarse, produciendo lecturas falsamente altas, es muy importante utilizar estos valores con precaución en la planificación de las amputaciones: En un estudio, sólo el 10% de las amputaciones debajo de la rodilla sanó cuando las presiones de la pantorrilla eran menos de 55 mmHg 13.

1. Sobinsky, KR, Borozan, PG, Gris, B, et al; Es la palpación del pulso femoral precisa para evaluar la significación hemodinámica de la enfermedad oclusiva aortoilíaco? Am J Surg 148: 214, 1984

2. Kempczinsky, RF; La aplicación clínica de las pruebas no invasivas en la insuficiencia arterial de las extremidades. En: Kempczinsky, RF, y Yao, JST, eds :; Práctica no invasiva Diagnóstico Vascular. Anuario Médico, Chicago, 1982, pp 343-367.

3. Puentes, RA, y Barnes, RW; presiones segmentarias de las extremidades. En: Kempczinsky, RF, y Yao JST, eds: Práctica no invasiva Diagnóstico Vascular. Anuario Médico, Chicago, 1982, pp 79-93.

4. Schwartz, JA, Schuler, JJ, O’Connor, RJA, et al; Valor predictivo de la presión de perfusión distal en la curación de la amputación de dígitos y la parte delantera del pie. Cirugía 154: 865, 1982.

7. Williams, LR, Gris, B, Ryan, TJ, et al; evaluación hemodinámica preoperatoria de la enfermedad arterial de las extremidades inferiores multisegmentaria usando clorhidrato de papaverina. 08:19 soplo de 1984.

8. Yao, JST; Nuevas técnicas en la evaluación objetiva arterial. Arco Surg 106: 600, 1973.

9. Carter, SA; La relación de las presiones sistólica distales a la curación de las lesiones cutáneas en las extremidades con enfermedad oclusiva arterial, con especial referencia a la diabetes mellitus. Scand J Clin Lab Invest 31 (suppl.128): 239, 1973.

10. Raines, JK, Darling, RC, Buth, J, et al; criterios de laboratorio vascular para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica de las extremidades inferiores. Cirugía 79:21, 1976.

11. Dean, RH, Yao, JST, Thompson, RC, et al; Valor predictivo de las presiones arteriales ultrasonidos derivados de determinación del nivel de amputación. Am J Surg 41: 731, 1975

12. Barnes, RW, Shanik, GD, y Slaymaker, EE; Un índice de curación en amputación por debajo de la rodilla. Cirugía 79:13, 1976.

13. Gibbons, GW, Wheelock, FC, Jr, Siembieda, C, et al; la predicción no invasiva del nivel de amputación en pacientes diabéticos. Arco Surg 114: 1253, 1979.

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