Itch nocturna ¿Por qué nos Itch …

Itch nocturna ¿Por qué nos Itch ...

Itch nocturna: ¿Por qué nos Itch en la noche?

Tejesh Patel 1. Yozo Ishiuji 1 y Gil Yosipovitch 1,2

Departamentos de 1 y 2 Dermatología Neurobiología & Anatomía, Facultad de Medicina de Wake, Winston-Salem, Carolina del Norte, EE.UU. Forest University

Gil Yosipovitch, Departamento de Dermatología de la Wake Forest University Medical Center, Centro Médico Boulevard, Winston Salem, Carolina del Norte, 27157, EE.UU.. E-mail: gyosipov@wfubmc.edu

Itch se exacerba por la noche en muchas enfermedades sistémicas y dermatológicas (1). El propósito de esta revisión es describir la magnitud del problema asociado con prurito nocturno, el impacto que tiene sobre los pacientes, los posibles mecanismos subyacentes y las opciones de tratamiento.

Varios estudios han investigado la relación entre el prurito nocturno y las diferentes etapas del sueño. Aoki et al. (13) demostraron que los pacientes severamente que pican pasamos poco tiempo en el sueño profundo sin movimientos oculares rápidos (no REM) (etapas 3 y 4) y encontraron que los episodios rascándose ocurrieron durante todas las fases del sueño, aunque la frecuencia fue mayor en la etapa 1 no -Sueño REM. Otros estudios han demostrado que en los pacientes con enfermedades de la piel con picazón, dermatitis atópica, especialmente, el prurito es más común en las etapas 1, 2 y REM que en el sueño no REM (14, 15).

El prurito no sólo perturba el sueño, sino que también contribuye a la depresión, agitación, cambios en los hábitos alimenticios, y dificultad para concentrarse. Disminución del deseo sexual y la función sexual también se reporta entre muchos pacientes con picor (2-4). Otra preocupación importante es que el prurito conduce a un aumento de la inflamación cutánea, lo que hace aún más el picor y el rascado, conocido como el ciclo de comezón-rascado (16). Muchas veces, los pacientes no son conscientes del grado en que se están rascando durante la noche y lo que contribuye aún más a la inflamación de la piel. Es claramente evidente que el prurito nocturno tiene un impacto significativo sobre el sueño y la calidad de vida.

Mecanismos subyacentes posible (Tabla I)

El prurito y el dolor tienen una interacción compleja, que sólo está empezando a ser dilucidado. Una reducción en el dolor puede inducir prurito, mientras que una dolorosos estímulos pueden reducirlo. Además, los diferentes receptores opioides han efectos sobre prurito variable. Tanto mu agonistas de los receptores opioides y antagonistas de los receptores opioides kappa puede inducir picor mientras que, como era de esperar, los antagonistas de los receptores mu y agonistas de los receptores kappa puede reducirlo (21). Además, se ha demostrado que los pacientes con dermatitis atópica tienen un aumento significativo de la concentración de β suero endorfina en comparación con los controles (22) y que no es una significativa baja regulación de la expresión del receptor μ opioides en la epidermis de dichos pacientes ( 23). Curiosamente, β endorfina también se ha informado de que se asocia tanto con la gravedad de la intensidad y la enfermedad picor en pacientes con dermatitis atópica (18). Todas estas observaciones son de relevancia dado el ritmo circadiano bien documentada de dolor (24). Aunque el patrón exacto de la percepción del dolor varía con los diferentes procesos de la enfermedad, tanto los datos de humanos y animales muestran que hay una clara ritmo circadiano de las concentraciones plasmáticas y el cerebro de endorfina β y encefalinas, con valores de pico se producen siempre durante el período de actividad (24) . Una hipótesis que representa el prurito nocturno implica una disfunción del ritmo circadiano de liberación diferentes opioides, con picos que ocurren durante horas de la tarde en oposición a la mañana. Curiosamente, una disfunción en la secreción diurna de melatonina, la hormona que regula el ritmo circadiano principio, ya se ha informado en pacientes con dermatitis atópica (25).

Uno de los ritmos circadianos más importantes en el cuerpo humano implica del eje hipotálamo-pituitaria. los niveles de corticosteroides son normalmente a un mínimo en la noche, lo que significa los efectos antiinflamatorios de esta hormona son, como mínimo, durante este tiempo, permitiendo posiblemente por una exacerbación de enfermedades inflamatorias de la piel. Otro ritmo circadiano importante implica el sistema nervioso autónomo (SNA), donde se aumenta el tono parasimpático durante la noche y el tono simpático en la mañana (26). Este ritmo circadiano en función de ANS se ha sugerido que desempeñar un papel en el asma nocturna (27) y por lo tanto también puede tener un papel que desempeñar en las exacerbaciones pruríticas de dermatitis atópica durante la noche dada la gran superposición entre estos dos procesos de la enfermedad.

prurito nocturna también puede tener un componente psicológico. Las exacerbaciones de dolor se han atribuido a la falta de estímulos externos (34) y el aburrimiento (35), los cuales normalmente se incrementan durante las horas de la tarde y antes de ir a dormir. Esta explicación también podría explicar el aumento en picor experimentado por la noche. Además, la falta de distracción en la noche permite el aumento de las reflexiones y la ansiedad, que a su vez conduce a estrés mental. Tanto el estrés mental y depresión se han demostrado para mejorar la percepción de prurito (36).

Tabla I. Resumen de los posibles mecanismos para el prurito nocturno

la función de barrera epidérmica Disminución

Aumento de la temperatura de la piel

los ritmos circadianos normales

• Sistema nervioso autónomo

La alteración de los ritmos circadianos

La falta de estímulos externos y distracción

Opciones de tratamiento (Tabla II)

Aunque hay varios tipos de recursos disponibles – tanto los de venta libre y recetados – que pueden aliviar el prurito no específica, la escasez de tratamientos para la picazón nocturna es sorprendente. las opciones de tratamiento específicas son claramente necesarias dado el profundo impacto que tiene sobre el prurito nocturno sueño y la calidad de vida. Oral antihistamínicos han sido tradicionalmente la piedra angular del tratamiento del prurito. Aunque antihistamínicos sedantes pueden tener un papel en el tratamiento de la tiña nocturna a través de sus efectos soporíferos, hay poca evidencia objetiva de que los antihistamínicos no sedantes alivian el prurito (16, 37, 38). Las pastillas para dormir también se prescriben a veces con el fin de reducir el prurito nocturno, pero ha habido pocos estudios que investigan su eficacia. Curiosamente, Ebata et al. (39) investigaron los efectos de una de las benzodiazepinas más utilizadas, nitrazepam, el rascado nocturna. A pesar de que la observación directa no reveló cambios en el tiempo total de rascado, los pacientes que toman nitrazepam informaron de una mejoría del sueño y la disminución de rascado.

La mirtazapina se ha demostrado para reducir la picazón nocturna en pacientes con prurito crónico (40). Este antidepresivo actúa como un antagonista de los receptores noradrenérgicos alpha 2 y 5-HT 2 y 5-HT 3 receptores de la serotonina, aumentando noradrenérgica central y la neurotransmisión serotonérgica. También tiene un efecto sedante a través de sus propiedades antihistamínico H1. ¿Cuál de estos mecanismos media en las propiedades anti-pruríticas de mirtazapina todavía no está claro, pero se ha sugerido que el antagonismo α 2-adrenérgico actúa a nivel central para reducir el prurito (40). Teniendo en cuenta el posible papel de los opioides en el prurito nocturno, butorfanol también puede tener un efecto terapéutico beneficioso. Este agonista de los receptores opioides κ y antagonista de los receptores μ ya se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de prurito intratable crónico (41). El hecho de este fármaco también tiene propiedades sedantes hace que sea potencialmente muy útiles en el tratamiento del prurito nocturno y un gran estudio prospectivo sería de gran interés.

Teniendo en cuenta que la TEWL se asocia con una intensidad picor en pacientes con dermatitis atópica y que aumenta por la noche, cremas hidratantes y emolientes pueden tener un papel central a la hora de tratar el prurito nocturno. Estos productos no sólo hidratar la piel, pero también producen una película oclusiva que limita la evaporación de agua. Humectantes con un pH bajo puede ser especialmente útil en la optimización de la función barrera de la piel a través de su mantenimiento del pH ácido normal de la superficie de la piel (16). Además, los humectantes de bajo pH pueden ser de beneficio adicional a través de su reducción de la actividad de la triptasa, que se conoce para activar proteinasa activado del receptor-2 (PAR-2) en las fibras nerviosas de la piel (42). Los inhibidores tópicos de la calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus, también tienen un posible papel en el tratamiento del prurito nocturno. Tacrolimus ha demostrado para aliviar el prurito de la dermatitis atópica, aunque no tiene acción anti-puritic directa (43). Por otra parte, el tratamiento con pimecrolimus en crema demostró una mejoría de la piel que se correlaciona con una mejoría del sueño en niños con dermatitis atópica (44).

Como se mencionó anteriormente, picor nocturna puede estar relacionada con el ritmo circadiano de mediadores y la posible interrupción de tales patrones. El núcleo supraquiasmático, que se encuentra en el hipotálamo justo encima del quiasma óptico, hace que el marcapasos humano conocido como el reloj circadiano o biológico (45). Recibe la entrada periférica esencial tanto de la luz y la melatonina (46). Como resultado, la luz brillante y la melatonina se han utilizado por separado y juntos en el tratamiento de trastornos del ritmo circadiano, como los síndromes de fase del sueño avanzada y retardados, el jet lag, trabajo por turnos y el trastorno afectivo estacional (47). la terapia de luz brillante y la melatonina pueden por lo tanto tienen un papel que desempeñar en el tratamiento del prurito nocturno. De hecho, la terapia de luz brillante dirigida hacia los ojos se ha utilizado con éxito para tratar la picazón severa de la colestasis (48). Además, la melatonina de liberación controlada se ha demostrado que mejora la calidad del sueño en los ancianos (49).

Tabla II. Resumen de las opciones de tratamiento para el prurito nocturno

Emolientes y humectantes

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