Indometacina en polihidramnios

Indometacina en polihidramnios

Fundamentos de la práctica

El parto prematuro se define como la presencia de las contracciones uterinas de suficiente frecuencia y la intensidad para efectuar effacement progresivo y la dilatación del cuello del útero antes de la gestación plazo. Que ocurre en la gestación 20-37 semanas, el parto prematuro precede a casi la mitad de los nacimientos prematuros y es la causa principal de mortalidad neonatal en los Estados Unidos.

Riesgo de trabajo de parto prematuro

Los mecanismos exactos de trabajo de parto prematuro son en gran parte desconocida, pero se cree que incluyen lo siguiente:

hemorragia decidual tales como desprendimiento y mecánicas factores como la sobredistensión del útero desde la gestación múltiple o polihidramnios

La incompetencia cervical (por ejemplo, traumatismo, biopsia de cono)

inflamación cervical como resultado de, por ejemplo, la vaginosis bacteriana (VB) o trichomonas

inflamación materna / fiebre (por ejemplo, infección del tracto urinario)

insuficiencia útero-placentaria (por ejemplo, la hipertensión, la diabetes insulino-dependiente, la drogadicción, el tabaquismo, el consumo de alcohol)

La evaluación de riesgos durante el embarazo

Los antecedentes de partos prematuros previos coloca al paciente en la categoría de alto riesgo. De los predictores de parto prematuro, antecedentes obstétricos puede ser uno de los predictores más fuertes de parto prematuro recurrente.

Una longitud cervical corta en el segundo trimestre del embarazo precoz o tardía se ha asociado con un riesgo significativamente mayor de parto prematuro. En un estudio, una longitud de cuello uterino de 25 mm o menos a las 28 semanas tuvo una sensibilidad del 49% para la predicción del parto prematuro antes de las 35 semanas. [1]

En pacientes con antecedentes de pérdida de segundo trimestre de la, pruebas de laboratorio para la evaluación del riesgo se incluyen los siguientes:

VDRL

Gonorrea y clamidia cribado

El pH vaginal / frotis húmedo / prueba de olor

anticuerpos anticardiolipina (por ejemplo, inmunoglobulina anticardiolipina [Ig] G e IgM, anti-beta2 microglobulina)

anticuerpos anticoagulante lúpico

Activado tiempo de tromboplastina parcial

prueba de tolerancia a la glucosa de una hora

Además, se debe considerar TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, la infección por citomegalovirus, herpes simplex), inmunoglobulina G, y la detección de inmunoglobulina M cuando la sospecha clínica histórico o está presente.

Diagnóstico

Las contracciones de la suficiente frecuencia e intensidad para efectuar el borramiento progresivo y la dilatación del cuello del útero en gestación 24-37 semanas son indicativos de trabajo de parto prematuro activo. Si se sospecha el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, pero no confirmado, puede ser prudente para obtener primero una muestra vaginal fibronectina fetal (FNF) antes del examen pélvico de cuello uterino. Si el diagnóstico sigue en duda después del examen, el espécimen de FNF se pueden enviar al laboratorio para su análisis.

administración

Los estudios apoyan el uso de suplementos de progesterona para reducir el parto prematuro en pacientes con alto riesgo de parto prematuro recurrente.

Criterios que indican la consideración de tratamiento tocolítico incluyen más de 6 contracciones por hora que ocasionen un cambio de cuello uterino demostrado o cambio cervical previa presunta (longitud cervical transvaginal lt; 25 mm, gt; 50% de borramiento cervical o de cuello de útero dilatación ≥20 mm). Si las contracciones se presentan sin cambios cervicales, las opciones de gestión incluyen la observación o el sueño terapéutico continuaron para el paciente (por ejemplo, sulfato de morfina 10-15 mg por vía subcutánea).

Los agentes tocolíticos más comunes utilizados para tratar el parto prematuro incluyen los siguientes:

El sulfato de magnesio (MgSO4): Ampliamente utilizado como agente tocolítico primaria, ya que tiene una eficacia similar a la terbutalina (uno de los agentes anteriores de elección), con mucho mejor tolerancia

La indometacina: Un tocolítico de primera línea apropiado para el parto prematuro prematuro (lt; 30 semanas) o trabajo de parto prematuro asociado a polihidramnios

Nifedipine: A pesar de su estado no marcado, varios estudios aleatorizados han encontrado nifedipina a estar asociada con una prolongación éxito más frecuente de embarazo que otros tocolíticos

Visión de conjunto

Se define trabajo de parto prematuro como la presencia de contracciones uterinas con la suficiente frecuencia e intensidad para efectuar borramiento progresivo y dilatación del cuello uterino antes de la gestación plazo (entre 20 y 37 semanas). trabajo de parto prematuro precede a casi la mitad de los partos prematuros y el parto prematuro se produce en aproximadamente el 12% de los embarazos y es la causa principal de mortalidad neonatal en los Estados Unidos. [2, 3] Además, las cuentas de parto prematuro para el 70% de la morbilidad neonatal, la mortalidad y dólares en asistencia sanitaria gastado en el recién nacido, en gran parte debido al 2% de las mujeres estadounidenses que entregan los recién nacidos muy prematuros (lt; 32 semanas). [2, 3]

A pesar del uso actual de material, esfuerzo y dinero en la tecnología médica perinatal, las tasas de mortalidad neonatal para los recién nacidos que nacen en los Estados Unidos (5 por cada 1.000 bebés) pueden clasificar tan bajo como 32º entre los 33 países más industrializados, superior sólo a Letonia. [4]

exitosa reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal asociada con la prematuridad puede requerir la aplicación de la identificación de riesgos eficaz y programas de modificación de conducta para la prevención del parto prematuro; éstos a su vez requieren tanto una mejor comprensión de los factores psicosociales de riesgo, etiología y mecanismos de trabajo de parto prematuro y programas para la identificación precisa de las mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro. De hecho, la evidencia reciente sugiere que la identificación temprana de las embarazadas en situación de riesgo con la referencia oportuna para el cuidado obstétrico subespecializado puede ayudar a identificar a las mujeres en riesgo de parto prematuro y disminuir la prematuridad extrema; tasa (LT 32 semanas), lo que reduce la morbilidad, la mortalidad, y los gastos asociados con la prematuridad. [5]

Objetivos de gestión

El objetivo de este artículo es la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del parto prematuro con membranas intactas. El manejo del parto prematuro asociado con rotura de membranas se revisa en la ruptura prematura de membranas; Sin embargo, los objetivos generales de ambos esquemas de manejo son similares.

Riesgo de parto prematuro

Los métodos utilizados para predecir el parto prematuro incluyen la actividad uterina en el hogar monitoreo (Huam), las evaluaciones de estriol salival, la fibronectina fetal (FFN), la presencia de la VB, y la evaluación de la longitud cervical.

Mientras tocodinamometría hospital ha sido eficaz para el control de las contracciones uterinas para evaluar trabajo de parto prematuro, Huam no se ha demostrado su utilidad en la detección o prevención del parto prematuro y en la actualidad no se recomienda su uso.

FFN es una proteína de la membrana basal que ayuda a membranas de la placenta se unen a la decidua. Mientras que un FFN negativo es útil en la predicción de las mujeres que no están destinados a un parto prematuro, un FFN positivo tiene un valor limitado en la predicción de las mujeres que impartirán prematuro. Sin embargo, FFN tiene un valor predictivo en la identificación de pacientes que serán o no entregar dentro de los siguientes 1-2 semanas.

Mientras que la presencia de la VB se ha asociado con el riesgo de parto prematuro, los ensayos de tratamiento posibles erradicar BV asintomáticos no lograron reducir el riesgo de parto prematuro.

evaluación pre-conceptual

Un traumatismo cervical

Las causas más comunes de lesiones cervicales son aborto electivo. cirugías para tratar la displasia cervical y lesiones que ocurren durante el parto. Un aborto electivo sin complicaciones sola gestación inferior a 10 semanas no aumenta el riesgo de pérdida o segundo trimestre de la parto prematuro a menos que el cuello uterino se ha dilatado por la fuerza a más de 10 mm en el momento del aborto. Sin embargo, los pacientes con una historia de múltiples interrupciones voluntarias del primer trimestre o uno o más abortos electivos en el segundo trimestre pueden estar en mayor riesgo de parto prematuro. dilatación cervical con laminaria o agentes de maduración cervical, tales como misoprostol, parece ser menos traumatizante en el cuello uterino que la dilatación mecánica.

La displasia cervical debe ser tratado de forma adecuada cada vez que se diagnostica. Sin embargo, la incidencia de parto prematuro y la incompetencia cervical puede incrementarse 200-300% después del tratamiento quirúrgico pre-conceptual (por ejemplo, cono con bisturí frío, cryoconization, cono láser, el LEEP) de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). El riesgo de parto prematuro subsiguiente puede ser proporcional a la cantidad de tejido cervical eliminado durante la cirugía. Sorprendentemente, la facilidad de realizar LEEP para detectar anomalías relativamente menores puede haber llevado paradójicamente a una lesión cervical que más se observó con la biopsia de cono relativamente más invasivo.

traumatismo obstétrico puede ser subestimada como un riesgo para la pérdida del segundo trimestre de la o el parto prematuro. Mientras que las mujeres pueden relacionar una historia de laceración cervical, a menudo no son conscientes de la lesión y los registros obstétricos de la anterior entrega pueden inducir a error en cuanto a la extensión de la lesión cervical. Por lo tanto, la inspección visual del cuello uterino es importante evaluar el grado de lesión y el riesgo. Los defectos que involucran más de 50% de la longitud cervical pueden indicar un mayor riesgo de pérdida de segundo trimestre de la. [6] La precisión de las mediciones de ultrasonidos transvaginales para determinar el riesgo de incompetencia cervical, específicamente en la presencia de una historia de trauma cervical, aún no se ha determinado.

infección del tracto genital

El paciente ginecología joven diagnosticado gonorrea, clamidia, tricomoniasis o tiene un riesgo del 25% aproximado de la reinfección durante los siguientes 12 meses, pero no se ha establecido una clara asociación entre estos organismos y el parto prematuro. BV es un síndrome vaginal asociada con una alteración de la flora vaginal normal en lugar de una infección específica para cualquier organismo y la falta de inflamación vaginal es evidente cuando se compara con vaginitis. El diagnóstico de la VB se debe sospechar con un resultado de la tinción de Gram positiva o la presencia de 3 de 4 señales de diagnóstico tradicionales (descarga de color blanco grisáceo homogéneo, gt; 20% de células guía en frotis de solución salina húmeda, prueba de olor positivo, y un pH vaginal gt; 4,50) Los pacientes deben ser tratados por los Centros de Control de Enfermedades y Prevención directrices, con toma de muestras de ensayo de curación y posterior tratamiento si es necesario.

/ Historial de nacimientos trabajo de parto prematuro

Los antecedentes de partos prematuros previos coloca al paciente en la categoría de alto riesgo. De los predictores de parto prematuro, antecedentes obstétricos puede ser uno de los predictores más fuertes de parto prematuro recurrente. Dado un riesgo inicial de 10-12%, el riesgo de parto prematuro recurrente después de 1, 2 y 3 nacimientos prematuros consecutivos puede incrementarse hasta aproximadamente 15%, 30% y 45%, respectivamente. asesoramiento pre-conceptual debería ayudar a estimular a los pacientes a tomar decisiones informadas en relación con el embarazo futuro a la luz del riesgo de prematuridad en presencia de parto prematuro anterior. A menudo, el mejor momento para aconsejar a la paciente se encuentra en ella de 4 a 6 semanas después del parto de verificación después de un parto prematuro.

Lykke et al encontró que el parto prematuro espontáneo, preeclampsia. o desviación del crecimiento fetal en un primer embarazo único predispone a las mujeres a esas complicaciones en su segundo embarazo, especialmente si las complicaciones fueron graves. En un estudio de cohorte basado en el Registro de 536,419 mujeres danesas, entrega entre 32 y 36 semanas de gestación aumenta el riesgo de parto prematuro en el segundo embarazo del 2,7% al 14,7% (odds ratio [OR] 6,12; 95% intervalo de confianza [IC ], 5,84-6,42) y el aumento del riesgo de preeclampsia del 1,1% al 1,8% (OR 1,60; IC del 95%, 1,41-1,81). Una primera entrega antes de las 28 semanas aumentó el riesgo de un segundo parto prematuro al 26,0% (OR 13,1; IC del 95%, 10,8-15,9) y aumentó el riesgo de preeclampsia al 3,2% (OR 2,96; IC del 95%, 1,80-4,88) .

La preeclampsia en un primer embarazo con el parto entre las 32 y las 36 semanas aumentó el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo del 14,1% al 25,3% (OR 2,08; IC del 95%, 1,87-2,31) y aumentó el riesgo de un pequeño para la edad gestacional infantil edad desde el 3,1% hasta el 9,6% (OR 2,82; IC del 95%, 2,38-3,35). El crecimiento fetal 2 a 3 desviaciones estándar por debajo de la media en un primer embarazo aumenta el riesgo de preeclampsia del 1,1% al 1,8% (OR 1,62; IC del 95%, 1,34-1,96) en el segundo embarazo. [8] Véase la edad gestacional estimada a partir de la fecha de entrega de la calculadora.

pérdida de segundo trimestre de la

Directrices para la evaluación física para establecer el riesgo

Evaluación durante el primer examen prenatal debe incluir el historial del paciente obstétrica, el riesgo de infección, y la presencia de anormalidades cervicales o uterinas. Si se incluye una evaluación para el síndrome antifosfolipídico, debe incluir anticardiolipina (por ejemplo, anticardiolipina IgG e IgM y anti-beta2 microglobulina) y anticuerpos anticoagulante lúpico.

partos prematuros previos, incluyendo informes de la autopsia y los registros médicos, si es apropiado y disponible, deben revisarse. factores de estrés social (incluida la vivienda y la disponibilidad de alimentos), el apoyo social en la familia, la estabilidad financiera, la violencia doméstica, el abuso de drogas en la que el paciente o su familia, y la muerte o enfermedad grave de un familiar cercano deben ser evaluados.

En algunos pacientes, la evaluación formal de la longitud cervical puede ser de utilidad en la evaluación de riesgos.

La longitud cervical durante la atención prenatal, sobre todo en la gestación 24-28 semanas, se ha demostrado que es el predictor más sensible prenatal de parto prematuro entre las dos mujeres de alto y bajo riesgo. En un de alto y bajo riesgo de la población mixta de embarazos únicos, la longitud cervical por ecografía transvaginal medido a las 24 semanas fue altamente correlacionado con el riesgo de parto prematuro espontáneo antes de las 35 semanas. [1] El riesgo relativo de parto prematuro entre las mujeres con un cuello uterino de 25 mm o menor a las 24 semanas fue de 6,2. Por otra parte, a las 28 semanas, un cuello uterino corto (≤25 mm) se asoció con un riesgo relativo 9,6 de parto prematuro. Cervical longitud 25 mm o menor a las 28 semanas tuvo una sensibilidad del 49% para la predicción de parto prematuro en menos de 35 semanas, un valor notablemente superior a la de canalización cervical.

Además de la evaluación de 24-28 semanas, las pruebas demuestran el valor de principios del segundo trimestre de la medición de la longitud cervical. Los estudios de Owen et al de la Fetal Medicine Unidades de Red materna [12] demuestran el valor de medición de la longitud del cuello del útero entre 16 semanas y 23 semanas y 6 días. mediciones ecográficas transvaginales de serie cervicales de longitud en una población de alto riesgo demostraron que un cuello uterino corto que 25 mm dio lugar a un riesgo relativo de 4,5 para el parto prematuro espontáneo antes de las 35 semanas, con una sensibilidad 69%, especificidad del 80%, 55% positivas valor predictivo, y el valor predictivo negativo del 88%. A medida que la Fetal Medicine Unidades de Red NIH materna está iniciando un estudio de tratamiento con progesterona para los pacientes con un cuello uterino corto en el segundo trimestre de la temprana, un programa de cribado de la longitud cervical de rutina pronto puede estar justificada.

Entre los pacientes con un cuello uterino corto, se debe proporcionar educación en relación con los signos y síntomas de parto prematuro, sobre todo porque el embarazo se acerca potencial de viabilidad. Las visitas prenatales / contactos pueden ser programadas a intervalos más frecuentes para aumentar la interacción del paciente con el proveedor de atención, especialmente con edad gestacional entre 20 y 34 semanas, lo que puede disminuir la tasa de parto prematuro extremo. [5]

Gestión de Problemas específicos

ensayos clínicos aleatorios de cerclaje para ecográficamente sospecha de incompetencia cervical (cuello uterino acortado la longitud y / o canalización) no han sido concluyentes con respecto a la prevención del parto prematuro. [2] Sin embargo, un historial de pérdidas con segundo trimestre de la pérdida de la integridad de cuello de útero, a menudo resulta en la recomendación para la colocación de cerclaje con edad gestacional entre 13 y 17 semanas. Cuando el paciente tiene una historia de pérdida de segundo trimestre de la terapia después de cono o LEEP, cerclaje profiláctico puede ser considerado, pero la consulta con un especialista en medicina materno-fetal puede ser beneficioso debido a los riesgos potenciales y el beneficio probado controvertido.

Un meta-análisis de ensayos aleatorios en mujeres con longitud cervical menor de 25 mm en la ecografía transvaginal se encontró que el cerclaje evita significativamente el parto prematuro y la mortalidad perinatal compuesto y morbilidad en mujeres con parto prematuro espontáneo previo y la gestación Singleton. [13]

Historia del segundo trimestre de la pérdida

Una historia de las pérdidas segundo trimestre de la anterior se revisa con cuidado en la visita inicial para distinguir cérvix incompetente por otras causas (por ejemplo, desprendimiento de placenta, infección, muerte intrauterina, ruptura de membranas) con la revisión de la patología o informes de la autopsia si están disponibles. cariotipos de los padres por lo general no son útiles a menos que haya ocurrido más de una pérdida de segundo trimestre de la pérdida o de un segundo trimestre de la cual se ha producido en el feto era estructuralmente o genéticamente anormal.

Las pruebas específicas de laboratorio, incluyendo una prueba de detección rápida de reagina en plasma, gonorrea y clamidia, el pH vaginal / frotis húmedo / prueba de olor, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anticoagulante lúpico, el tiempo de tromboplastina parcial, y una prueba de tolerancia a la glucosa de 1 hora son útiles en la evaluación . Además, se debe considerar TORCH (toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, la infección por citomegalovirus, herpes simplex), inmunoglobulina G, y la detección de inmunoglobulina M cuando la sospecha clínica histórico o está presente. Sin embargo, una prueba de drogas al azar no siempre se recomienda a menos que exista otro tipo de comportamiento de alto riesgo de soporte.

Una histerosalpingografía preconceptual puede ser beneficiosa en pacientes con una historia de 2 o más pérdidas segundo trimestre de la. Uno puede también intentar pasar un dilatador Hegar Nº 8 en el cuello del útero no gestante; el paso fácil puede ser un signo de incompetencia cervical. Durante el embarazo, siempre que exista la sospecha de incompetencia cervical, se debe considerar la realización de la ecografía transvaginal línea de base para evaluar la longitud cervical, especialmente en la gestación de 13-17 semanas; hallazgos anormales incluyen una longitud de menos de 2,5 cm, canalizando mayor que 5 mm, o cambios dinámicos.

Un cerclaje se puede indicar después de 2 o más pérdidas segundo trimestre de la consistentes con incompetencia cervical o en los que la etiología es desconocida y la ecografía transvaginal del cuello del útero es anormal. Un cerclaje se realiza generalmente de forma electiva en la gestación de 13-17 semanas.

A la amniocentesis genética puede llevar a cabo antes de la colocación del cerclaje en pacientes con alto riesgo de enfermedad genética. Antes de un cerclaje electivo, el muestreo de cuello uterino y de la vagina de la paciente para la vaginosis bacteriana, gonorrea, clamidia, tricomonas o infección también se recomienda, con un tratamiento adecuado instituyó. La eficacia de los antibióticos profilácticos para cerclaje aún no se ha demostrado.

El uso de la terapia de progesterona para reducir el parto prematuro

Estudios recientes apoyan el uso de suplementos de progesterona para reducir el parto prematuro en pacientes con alto riesgo de parto prematuro recurrente (es decir, el parto prematuro antes lt; 37 semanas de gestación, la longitud cervical corta). inyecciones semanales de 17 alfa-hidroxiprogesterona caproato resultaron en una reducción sustancial en la tasa de parto prematuro recurrente entre las mujeres que estaban en alto riesgo de parto prematuro y reducen la probabilidad de varias complicaciones en sus bebés. [15] Además, la progesterona vaginal profiláctico reduce la frecuencia de las contracciones uterinas y la tasa de parto prematuro en mujeres con alto riesgo de prematuridad. [dieciséis]

La dosis es de 250 mg (1 ml) por vía intramuscular en la cadera cada semana hasta que la gestación o la entrega de las 37 semanas, lo que ocurra primero. Iniciado entre las 16 semanas de gestación y antes de las 21 semanas de gestación (es decir, 20 semanas y 6 días).

La FDA revisó los datos de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego. El estudio incluyó a 463 mujeres que estaban embarazadas con un feto único, y que tenían un historial de parto prematuro. Las tasas de parto antes de 37 semanas de gestación fue de 37% en las mujeres asignadas al azar a 17-hidroxiprogesterona y el 55% en los controles.

Un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo demostró que el gel de progesterona intravaginal evita eficazmente el parto prematuro en pacientes con un cuello uterino corto (10-20 mm). progesterona vaginal se asoció con una reducción significativa en la tasa de parto prematuro antes de las 28, 33 y 35 semanas; El síndrome de dificultad respiratoria infantil; y la morbilidad y mortalidad neonatal. Actualmente, las solicitudes de aprobación de la FDA están en proceso. Es de destacar que el impacto clínico previsto de tratamiento de todos los pacientes con cuello uterino corto es mayor que en los pacientes con parto prematuro espontáneo previo. [18]

Gestión de parto prematuro

Por otro lado, el riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal es bajo después de 34 semanas de gestación; aunque un ensayo de tocólisis aguda puede ser iniciado, el tratamiento tocolítico agresiva generalmente no se recomienda más allá de las 34 semanas, debido a las posibles complicaciones maternas. Con edad gestacional entre 24 y 33 semanas, los beneficios del tratamiento tocolítico son generalmente aceptados para compensar el riesgo de complicaciones maternas y / o fetales y estos agentes deben ser iniciadas en que no existan contraindicaciones. Aunque tocólisis agresiva no se suele utilizar más allá de las 34 semanas de gestación, los médicos se les aconseja no entregar a los pacientes en esta edad gestacional, sin indicación debido a un mayor riesgo de morbilidad neonatal en los recién nacidos a las 34-36 semanas de gestación en comparación con las entregas en 37-40 semanas de gestación. [19]

agentes tocolíticos no han demostrado ser eficaces en la prevención del parto prematuro o la reducción de la mortalidad o morbilidad neonatal. El propósito primario de tratamiento tocolítico hoy es retrasar la entrega durante 48 horas para permitir el máximo beneficio de los glucocorticoides para disminuir la incidencia de RDS. Mientras tocolíticos pueden tener éxito durante 48 horas cuando las membranas están intactas, algunos estudios clínicos sugieren que la eficacia de tocolíticos es sólo ligeramente mejor que el reposo en cama y la hidratación, los cuales tienen menos efectos adversos que el tratamiento tocolítico.

ACOG aclaró además el boletín de la siguiente manera:

La administración de corticosteroides prenatales finales prematuros no debe administrarse si el embarazo ya se expuso a los corticosteroides prenatales.

Debido a que el juicio ALPS excluyó a las mujeres embarazadas con diabetes, embarazo múltiple, la exposición previa a los esteroides durante el embarazo, o embarazos con malformaciones fetales no letales, ACOG está revisando estos temas y emitirá ninguna guía clínica actualizada según sea apropiado.

Diagnóstico

Las contracciones de la suficiente frecuencia e intensidad para efectuar el borramiento progresivo y la dilatación del cuello del útero en gestación 24-37 semanas son indicativos de trabajo de parto prematuro activo. Si se sospecha el diagnóstico de trabajo de parto prematuro, pero no confirmado, puede ser prudente para obtener primero una muestra vaginal fibronectina fetal (FNF) antes del examen pélvico de cuello uterino. Si el diagnóstico de trabajo de parto prematuro se hace evidente después del examen pélvico, el espécimen de FNF se pueden descartar posteriormente. Sin embargo, si el diagnóstico esté en duda, la muestra de FNF se pueden enviar al laboratorio para su análisis.

Criterios que indican la consideración de tratamiento tocolítico incluyen más de 6 contracciones por hora que ocasionen un cambio de cuello uterino demostrado o cambio cervical previa presunta (longitud cervical transvaginal lt; 2,5 cm, gt; 50% de borramiento cervical o la dilatación cervical ≥2 cm). Si las contracciones se presentan sin cambios cervicales, las opciones de gestión incluyen la observación o el sueño terapéutico (por ejemplo, morfina sulfato de 10-15 mg por vía subcutánea) continuaron.

Cuando se utiliza un criterio estricto en mujeres con gestación de 24 0/7 a 33 6/7 semanas de “falso trabajo de parto prematuro” (una contracción o menos de 10 minutos, la dilatación cervical lt; 2 cm, y ninguna evidencia de cambio cervical más de 2 h de observación), Chao et al demostraron que estos pacientes tenían una mayor incidencia de prematuros tardíos (34-36 semanas de gestación), pero no el parto prematuro temprano (lt; 34 semanas de gestación ), en comparación con una población obstétrica control. [22] Sin embargo, los pacientes con dilatación cervical de 1 cm tenían más probabilidades de parto antes de las 34 semanas de gestación. Aunque este estudio puede servir de orientación en cuanto a la gestión, un resultado negativo FFN y / o evidencia de contracciones disminuido puede ser de valor adicional en el cumplimiento de los pacientes con trabajo de parto prematuro falsa. Además, las medidas de absoluta o cambio en la longitud del cuello uterino (borramiento), además de la dilatación, pueden ser de valor para discriminar verdadero trabajo de parto prematuro en comparación falsa.

Evaluación previa al tratamiento tocolítico

Prueba de embarazo positiva (en casa o en la clínica) antes de la fecha prevista para el segundo período menstrual

Doppler tonos cardíacos fetales señalaron la gestación antes de las 12 semanas de

la estimación ecográfica de la edad gestacional (es decir, primer trimestre el plazo de 1 semana, segundo trimestre dentro de 2 semanas, y el tercer trimestre a menos de 3 semanas)

resultados de la prueba sin estrés no reactivas

resultados de las pruebas de estrés de contracción positiva

flujo diastólico ausente o revertirse después de Doppler examen de flujo de sangre umbilical

desaceleraciones variables graves repetitivas

sangrado vaginal significativa consistente con desprendimiento, a menos que el paciente está estable y el bienestar fetal está estableciendo

Evaluar la presencia de infección del tracto genital

Tocolíticos están contraindicados en presencia de un síntoma IAI. La definición de la infección IAI (es decir, la corioamnionitis) incluye una temperatura mayor que 38,0 ° C (100,0 ° F) y 2 de los 5 siguientes signos:

Recuento leucocitario superior a 15.000 células / mm3

En situaciones en las que el diagnóstico no está claro, una amniocentesis para el cultivo de líquido (bacterias aeróbicas / anaeróbicas), tinción de Gram (bacterias presentes si la tinción de Gram es positiva o si el recuento de leucocitos es gt; 50 células / mm 3), el nivel de glucosa (positivo si lt; pueden ser considerados 15 mg / dL), o la evaluación de la esterasa de leucocitos. Sin embargo, la amniocentesis puede dar lugar a un resultado de la prueba FFN falso positivo si el FFN se realiza después de la amniocentesis. [2]

Los pacientes con trabajo de parto prematuro pueden ser evaluados para determinar la presencia o ausencia de infección del tracto genital inferior.

examen con espéculo estéril para la rotura de membranas

el muestreo endocervical para gonorrea y clamidia

pH fluido vaginal

Mojado frotis para la vaginosis bacteriana y la infección por tricomonas si está indicado

El análisis de orina y la cultura (si está indicado)

Los resultados positivos se tratan con antibióticos apropiados.

Valorar la presencia de contraindicaciones médicas para la tocólisis

Tocolíticos deben usarse con mucha precaución en pacientes embarazadas con enfermedad cardíaca, especialmente aquellos que requieren medicación o tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía cardíaca, enfermedad pulmonar significativa, insuficiencia renal o infección materna (es decir, la neumonía, apendicitis, pielonefritis) . En estos casos, puede ser prudente consultar con un especialista en MFM.

agentes tocolíticos específicos no deben utilizarse siempre que existan alergias conocidas. La indometacina está contraindicado en presencia de asma inducida por aspirina, coagulopatía, o enfermedad hepática significativa.

Los beta-miméticos (por ejemplo, terbutalina) pueden estar contraindicados en presencia de arritmia cardíaca, enfermedad valvular, y la enfermedad isquémica del corazón y pueden alterar la homeostasis de la glucosa en pacientes con diabetes.

terapia fetal

En presencia de la diabetes insulino-dependiente o diabetes gestacional, el proveedor debe estar preparado para el control de la glucemia.

En el caso de un feto de forma aguda en dificultades, indicativo de la hipoxia fetal, el uso de esteroides profilácticos no debe retrasar la entrega de una extremadamente feto en dificultades.

Grupo B profilaxis estreptococos

Agentes tocolíticos

Los agentes tocolíticos más comunes utilizados para el tratamiento del parto prematuro son sulfato de magnesio (MgSO4), indometacina, y nifedipina. En el pasado, agentes beta-miméticos, como terbutalina o ritodrina, eran los agentes de elección, pero en los últimos años su uso se ha reducido de manera significativa debido a los efectos secundarios maternas y fetales, como la taquicardia materna, hiperglucemia, y palpitaciones El uso de estos agentes puede llevar a un edema pulmonar, isquemia miocárdica, y arritmia cardiaca.

Los agentes tocolíticos utilizados actualmente para tratar el trabajo de parto prematuro parecen ser igualmente eficaces en el retraso de la entrega durante al menos 48 horas. Mientras MgSO4 se asocia con toxicidad más maternal, indometacina se asocia con toxicidad más fetal y neonatal.

Sulfato de magnesio

El sulfato de magnesio se utiliza ampliamente como agente tocolítico primaria, ya que tiene una eficacia similar a la terbutalina con mucho mejor tolerancia. efectos secundarios maternos comunes incluyen enrojecimiento, náuseas, dolor de cabeza, somnolencia y visión borrosa. La madre debe ser monitoreado por los efectos tóxicos, tales como depresión respiratoria o incluso un paro cardíaco, que pueden ocurrir a niveles supraterapéuticas. Además, sulfato de magnesio atraviesa fácilmente la placenta y puede conducir a la depresión respiratoria y motora del neonato.

Varios estudios observacionales han reportado una asociación del tratamiento prenatal con sulfato de magnesio para el trabajo de parto prematuro o preeclampsia con un menor riesgo de parálisis cerebral en peso al nacer prematuros o lactantes con bajo. [30, 31, 32] Aunque recientemente se ha sugerido el uso de sulfato de magnesio para la prevención de la parálisis cerebral en bebés prematuros, que todavía no ha recibido la aceptación universal.

sulfato de magnesio prenatal debe ser considerado para su uso en mujeres con alto riesgo de parto antes de 34 semanas de gestación, sobre todo en aquellos con ruptura prematura de membranas, trabajo de parto y parto programado dentro de las 24 horas. La carga y las dosis de mantenimiento, y la duración del tratamiento específicamente para la neuroprotección no deben exceder normalmente de 6 g, 1-2 g / h, y 24 horas, respectivamente.

El mantenimiento de la terapia de sulfato de magnesio requiere una cuidadosa evaluación de la actividad mental materna, síntomas visuales, DTR, y la tasa cardiaca con la interrupción siempre que exista evidencia de toxicidad. La producción de orina debe ser cuidadosamente monitoreada y lo ideal es mantenida a mayor de 50 ml / h. Limitar el consumo por vía intravenosa para prevenir el edema pulmonar puede ser prudente. La ingesta oral se puede mantener a la discreción del proveedor. los niveles de magnesio en suero se pueden obtener 1 hora después de la dosis de carga y después cada 6 horas y la dosis de mantenimiento se deben titular para mantener un nivel sérico de 4-8 mg / dL.

Dado que el objetivo terapéutico primario de la tocólisis es retrasar el parto prematuro dentro de las 48 horas desde el inicio de la profilaxis con esteroides, poca evidencia sugiere que el tratamiento prolongado MgSO4 es beneficioso. Los autores recomiendan la interrupción del tratamiento sulfato de magnesio después de 48 horas en la mayoría de los pacientes a menos que la edad gestacional es de menos de 28 semanas cuando una ganancia de un adicional de 3-4 días puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad neonatal. Debido al riesgo de toxicidad, consultar a un especialista MFM puede ser beneficioso si sulfato de magnesio debe ser continuado durante más de 72 horas. Dado que no hay evidencia clínica sugiere que la beta orales miméticos, bomba de terbutalina subcutánea, o compuestos de magnesio por vía oral son eficaces para retrasar el parto prematuro, la tocólisis alternativa actualmente no se recomienda después de la discontinuación de la terapia IV MgSO4.

La indometacina

La indometacina es un tocolítico apropiada de primera línea para la paciente embarazada en trabajo de parto prematuro temprano (lt; 30 semanas) o trabajo de parto prematuro asociado a polihidramnios. Una respuesta inflamatoria más significativo en las membranas y decidua se observa en edades gestacionales menos de 30 semanas en comparación con 30-36 semanas. La indometacina reduce la síntesis de prostaglandinas a partir de macrófagos decidua. Los efectos renales fetales de indometacina pueden ser beneficiosos para reducir polihidramnios.

nifedipina

Las contraindicaciones de la terapia incluyen nifedipina alérgico a la nifedipina, hipotensión, disfunción hepática, el uso concomitante de beta-miméticos o MgSO4, nitratos transdérmicos, u otra medicación antihipertensiva. Otros efectos secundarios más comunes de la nifedipina son taquicardia materna, palpitaciones, sofocos, dolores de cabeza, mareos y náuseas. Se recomienda la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal, siempre y cuando el paciente tiene contracciones; el pulso y la presión sanguínea del paciente debe ser cuidadosamente monitorizado. Las mujeres embarazadas con enfermedad hepática no deben ser prescritos nifedipina.

La capacidad de mantener una actividad limitada y reposo pélvico

cumplimiento buen paciente

Si el paciente es remitido a un centro de atención de subespecialidad, los proveedores obstétricos y pediátricos locales deben ser cómodos con la administración del hogar. Si el trabajo debe repetirse, pueden tener que gestionar la rápida entrega del bebé prematuro.

El paciente debe ser informado con respecto a los signos y síntomas de parto prematuro recurrente. Los signos críticos del trabajo de parto prematuro recurrente incluyen contracciones mayores de 4 por hora, rítmicos o dolor en el muslo, el aumento de presión en la pelvis, secreción inusual, manchado vaginal / sangrado, o la rotura de membranas.

Paciente externo

El proveedor debe haber un mayor contacto con el paciente, y el paciente debe ser dirigida a un individuo específico reportar síntomas de trabajo de parto prematuro o complicaciones. El contacto puede ser a través de una combinación de contactos telefónicos y visitas al consultorio. Cuando la infección del tracto genital puede haber jugado un papel en el trabajo de parto prematuro; una cultura de repetición puede ser recomendada 2-4 semanas después del alta.

Si tocólisis pacientes hospitalizados no tuvo éxito y el paciente partos prematuros, el paciente y la familia deben recibir educación sobre la etiología y el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores. Existen pocos etiologías para los que la predicción del parto prematuro en embarazos futuros posterior es fiable al 100%. El tiempo debe ser gastado en la visita posparto revisión de la historia clínica del paciente, datos de laboratorio, y los informes de patología. asesoramiento pre-conceptual también puede ser crítico en la decisión del paciente para volver a ser embarazada y en la gestión de su embarazo.

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