carcinoma de tiroides metastásico

carcinoma de tiroides metastásico

Uso da ultra-sonografía sin diagnóstico e seguimento hacer carcinoma de bem Diferenciado da neumáticosóide

Utilidad de la ecografía en el diagnóstico y tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides

Rosalinda Y. A. de Camargo; Eduardo Kiyoshi Tomimori

Unidade de Neumáticosóide da Disciplina de Endocrinología del Hospital de hacer ClíNicas da la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, SP

Os nóneumático DulosóIDEOS são encontrados em grande parte da poblaciónçãO, mas somente 5 a 10% são malignos. Un neumático da ultra-sonografíaóide, Por Ser um méTODO simples, não-invasivo e apresentar boa de correlaciónçãO COM OS: aspectos macroscóPicos da glâneumático Ndulaóide, é Cada Vez mais Utilizada para identificar OS nóQue Dulos apresentam Maior Risco de malignidade. Un presençun caracter de algumasísticas ultra-sonográComo ficas hipoecogenicidade, microcalcificaçõES, Contornos irregulares e vascularização central ao Doppler, Aumenta o Risco de malignidade da lesão. Por outro Lado, nóQue Dulos apresentam características ultra-sonográbenignas ficas, Como hiperecogenicidade e misto aspecto m semelhante una esponja uma, apresentam Concordância Com a citologia, com valor preditivo negativo de 96,6%. É Importante, pois, examinarmos e classificarmos todas as lesões nodulares párrafo selecionarmos Aquelas suspeitas para un biópsia, neumáticos uma em Principalmenteómultinodular ide. A Tamb ultra-sonografíaém apresenta alta sensibilidade para identificar gânglios cervicais suspeitos sin seguimento de Pacientes com carcinoma da neumáticosóide, mesmo quando una tarjeta PCI é negativa e a tireoglobulina (Tg) sérica, indetectável. É recomiendoável un dosagem da Tg sin lavado da agulha da un juego de palabrasçãO, pois this Mostrado mais sens SE-temível Que una citologia sin diagnóstico el Encontradoástase cervical, quando Principalmente Existe conteúhacer líquido, e não é afetada presen pelaçuna de anticorpos anti-Tg.

Descriptores: El carcinoma de neumáticosóide; Ultra-sonografía neumático daóide; RetruécanoçãO aspirativa por agulha fina guiada pela ultra-sonografía; norteótireoidiano dulo; Doppler de neumáticos Colorido daóide

Palabras clave: El carcinoma de tiroides; La ecografía de la tiroides; Ecográficamente fina guiada por punción aspirativa con aguja; nódulo tiroideo; Doppler color de la tiroides

N OSÓTIRE Dulos DAÓIDE são detectados clinicamente em cerca de un 4% al 7% da poblaciónçãO Geral essa frec (1,2) eüência Aumenta el párrafo 30% al 50% quando un ultra-sonografía é Utilizada (3,4).

Un neumático da ultra-sonografíaóide, Por Ser um méTODO simples, não-invasivo e apresentar boa de correlaciónçãO COM OS: aspectos macroscóPicos dos nóneumático DulosóIDEOS, é um procedimento Cada Vez mais na utilizado avaliaçãO inicial da lesão neumáticos nodular daóide. Atualmente, un AssociaçãO Americana de Neumáticosóide recomenda un Realização hacer Exame ultra-sonográfico em todos os patients com Suspeita de um ou mais nóneumático DulosóIDEOS (5). Nenhum sinal ultra-sonográfico é patognomônico para malignidade. Una combição de caracter algumasísticas, Como Presençuna de microcalcificaçõES, hipoecogenicidade e Contornos irregulares, Aumenta o Risco de malignidade de uma lesão. Dessa forma, un pode identificar ultra-sonografía como lesões nodulares com maior potencial de malignidade, permitindo selecionar nóDulos párrafo bióPSIA neumáticos em umaómultinodular ide. Entretanto, los carcinomas diferenciados bem os nem sempre apresentam características ultra-sonográficas de malignidade (6). na prácl ticaínica é Importante identificar não só n osóDulos suspeitos párrafo malignidade Como também estimar o Risco de malignidade para que les demaisões nodulares da neumáticosóide. Os nóDulos tireoidianos benignos ou malignos podem se apresentar com caracteríDiversas sticas, m resultado da combiçãO de Vários fatores Como conteú(s hacerólido, misto ou líquido), ecogenicidade (isoecóico, hipoecóico ou hiperecóico), halo hipoecóPeriférico icoéRico (Presente ou ausente), calcificaciónçõES (ou Presentes Ausentes), Contornos (Regulares ou irregulares), número de nóDulos e igualdadênquima tireoidiano adjacente.

O tecido tireoidiano é caracterizado ultra-sonograficamente pela proporciónção de células e colóide. Em uma glâNdula normales, grande parte das Ondas sonoras emitidas pelo TRANSDUTOR atinge una interfaz Entre células e colóYo considero âNgulo reto e são refletidas de volta ao equipamento, Dispers semão; Conseqüentemente, un imagem ultra-sonográfica Ser Resultanteá brilhante e terá ecogenicidade considerada normal. TECIDOS párr macrofoliculares, como ondas sonoras atingirão uma maior interfaz Entre células e colóYo considero âNgulo reto, portanto uma maior Quantidade de ondas sonoras Será refletida de volta ao equipamento e imagem un Resultante apresentará ecogenicidade aumentada ou hiperecóica (figura 1A). Em TECIDOS microfoliculares, Como na microfolicular neoplasia, somente uma pequena parcela das Ondas sonoras atinge una interfaz em âNgulo reto. Tan, somente uma parte das Ondas sonoras Retorna ao TRANSDUTOR, originando uma imagem com ou baixa ecogenicidade hipoecóica (Escura) (figura 1B).

fol Tecidos tireoidianos semículos, Como una variante fibrosa da tireoidite de Hashimoto e o s tumoralólido ou trabecular, nãO apresentam interfaz Entre células e colóide. Conseqüentemente, Esses TECIDOS sãO hipoecóicos. Septos de fibrosa sãO Vistos Como uma linha ECOGênica atravessando o parênquima glandular. Folículos dilatados com conteúhacer colóide aparecem Como pequenas estruturas arredondadas anecóicas (escuras). Os pequenos cistos também aparecem Como imagens anecóarredondadas icas, podendo apresentar imagens hiperecóicas em seu interior, Que correspondem ao colóide denso (1C figura).

Portanto, un ecogenicidade hacer TECIDO tireoidiano pode ser considerada Como uma Medida da Quantidade de colóide ou da Quantidade de células. Como os Tumores Malignos geralmente sãO ESTRUTURAS microfoliculares, sóLidas ou trabeculares (hipoecóICAS), uma lesão nodular hipoecóica apresenta maior probabilidade de malignidade, quando Comparado una uma lesãO isoecóica ou hiperecóica. No entanto, un baixa ecogenicidade não é Suficientemente específica. Isso SIGNIFICA Que Apenas un Quantidade de céest lulasá aumentada e que o conteúhacer colóest ideá Diminuíhacer, comparativamente emçãO tecido ao tireoidiano normal. O diagnóstico histológicoógico, empre- Casos, pode ser benigno del tanto de Como maligno (7).

Un isolada baixa ecogenicidade é caracter umaística ultra-sonográImportante fica, com valor preditivo positivo de 50% a 63% (8). Os nóDulos sólidos isoecóicos, representam Que un 3% al 25% dos nóDulos, são malignos em 7% al 25% dos Casos. Já n osóDulos sólidos hiperecóicos, representam Que les das 20%ões nodulares, são malignos em 1,3% al 4% dos Casos. Os carcinomas diferenciados bem Totalmente sóLidos sãO hipoecóicos em 55% a 95% dos Casos (8).

como calcificaciónçõComo es aparecem imagens acentuadamente hiperecóicas ou ecorrefringentes, com sombra acústica posterior, e podem Estar Presentes no bócol cioóide adenomatoso e nas neoplasias benignas e malignas da neumáticosóide. dep OSósitos de cálcio são encontrados em Diferentes Tipos histológicoógicos de câNCER da neumáticosóide, de Como o papilífero, medular e o carcinoma de anaplásico (figura 1D).

como microcalcificaçõES Encontradas sin carcinoma papilífero Corpos representam os psamomatosos, Que sãFormados o pela calcificaciónção de trombos intravasculares intratumorais ou de Extremidades infartadas das las papilas malignas (9).

Para se Avaliar O SIGNIFICADO das calcificaciónções detectadas à ultra-sonografía, foi um estudo Realizado Que encontrou uma fuerte asoção Entre calcificaciónções intranodulares e malignidade, patients Principalmente em JOVENS ou em nóDulos únicos. Nesta série, como calcificaciónçõES foram em Encontradas 54% dos patients com câNCER da neumáticosóide E em 52% dos carcinomas papilíferos (10). Em outro estudo, analisando algumas características ultra-sonográficas das lesões nodulares, tais Como ecogenicidade, conteúhacer, Contornos e grau de vascularização interna, não foi encontrada diferençun Significativa Entre-os-nóDulos benignos e malignos. Entretanto, havia um Aumento sin Risco de malignidade, estatisticamente significativo, quando se identificavam microcalcificaçõES Sin dos interiores nóDulos (11).

Takashima de y cols. Que demonstraram una presençuna de microcalcificaçõES Sin dos interiores nóDulos era una úcaracter nicaística ultra-sonográQue fica pero podría predizer malignidade (12). Este ACUR teve sinalácia de 76%, 93% especificidade de correo valor preditivo positivo de 70%, mas com uma sensibilidade de Apenas 36%. Das váCombina ríasçõES Entre microcalcificaçõES e um dos outros Achados ultra-sonográFicos, una combição Entre microcalcificações e sódulo de textura sólida mostrou un ACURácia mais alta, de 77%, 96% especificidade de correo valor preditivo positivo de 75%, porém a sua sensibilidade foi de Apenas 30%. Esses Resultados sugerem Que, em Casos de discrepâEntre ncia o diagnóstico ultra-sonográfico e o Citológico, Todos os outros dados clínicos Devem Ser considerados e uma nova bióConfirma párrafo psiação pode ser também considerada (12).

Un presençun halo de hacer hipoecóico ao redor do nódulo tem Sido considerada como um sinal de benignidade. Embora un maioria dos Trabalhos relacione essa característica com un cápsula do nódulo, não se sabe ao certo o seu SIGNIFICADO histológicoógico. Para Investigar o SIGNIFICADO hacer halo de hipoecóPeriférico icoéRico, foi um estudo onde Realizado 28 nóDulos foram analisados ​​pela ultra-sonografía e correlacionados com o un exameátomo-patológico. Todos os dezoito nóDulos sem Periférico de haloébenignos Eram Rico. De 10 nódulos de halo com, dois Eram malignos e 8 benignos. A unaáLise histológicoótamb gicaém nãO CHEGOU un conclus umaão definitiva un respeito da Natureza do halo. Foi levantada Apenas una caderaóTESE hacer halo de hipoecóico corresponder a regi umaãO inflamatória peri-nodulares (13). Em outro estudo, foi demonstrado Que un ausência do halo de hipoecóPeriférico icoéRico foi o sinal isolado com maior valor preditivo párrafo malignidade, com uma sensibilidade de 66,6% e especificidade de 77,0% (14). expe em nossaência, conseguimos identificar halo de hipoecóico Apenas nn nóisoec Dulosóicos ou hiperecóicos, isto é, Aqueles Que apresentam ecogenicidade sugestiva de benignidade. Já nn nóDulos acentuadamente hipoecóicos, Que apresentam Maior Risco de malignidade, geralmente não identificamos o halo, mesmo Que ele esteja Presente, Pois un halo de hacer ecogenicidade é semelhante à hacer nódulo.

Os nóneumático DulosóIDEOS podem Ser Divididos ecoestruturalmente em 5 Categorias: cisto, misto (s predominantementeólido ou líquido), sóhiperec lidoóico, sóisoec lidoóico e sóhipoec lidoóico.

O cisto SIGNIFICA exatamente um espaçO preenchido por líquido coberto por células epiteliais, muitas vezes Que Parece originar-se de uma dilatação anormal de túBulos, ductos ou cavidades pré-existentes. Entretanto, Alteraçõinflamat eSórías, ou outras, podem fazer com um Que cisto Verdadeiro perca a sua camada Celular de revestimento de e-se torne envolvido por tecido de gránulosçãO ou fibrosa. Una camada de células epiteliais envolvendo o cisto geralmente não é neoplasiaáEste sica e raramente é maligno. Eles representam approximately 1% a 3% de todas as lesões nodulares e são benignos em 98% DOS Casos. Entretanto, uma imagem cíanec sticaóica, com uma Massa sólida em sua parede, contendo múltiplos pontos hiperecogênicos, sugerindo microcalcificaçõES, pode Estar Associada ao papil carcinomaífero, requerendo sempre uma avaliaçãO cuidadosa ou mesmo um tratamento cirúrgico (15,16) (Figura 2F).

Por outro Lado, como neoplasias sóLidas podem apresentar necrosis isquêmica, com conteúhacer líquido preenchendo una laguna provocada pela necrosis tumoral hacer tecido, denominado processo de degeneração cística, Que deve Ser Diferenciado de um cisto Verdadeiro (2E figura). Segundo Leenhardt, os nóDulos com conteúhacer líquido representam 25% das lesões nodulares e são malignos em 10% a 20% dos Casos (8). Muitos Autores, Entretanto, têm considerado todas as lesões contendo líquido, independentemente de eles serem cistos simples da neumáticosóide ou nóDulos sólidos com degeneração cística, Como cistos. Portanto, una literatura de cistos de neumáticosóIDEOS é imprecisa (17).

Os nóDulos mistos apresentam múltiplas áreas líquidas Dispersas pelo parênquima, Dando um aspecto m semelhante una esponja uma, e sãO Classificados Como predominantemente sólidos ou líquidos, Quando a proporcionesção de sólido ou líquido é Que Maior 50%, respectivamente.

Os nóDulos sólidos benignos geralmente sãO isoecóicos ou hiperecóicos, com Contornos Regulares, frecüentemente com halo de hipoecóPeriférico icoéRico completo e uniforme. Já carcinomas os papilíferos da neumáticosóide s geralmenteãO hipoecogênicos, com Contornos irregulares, sem halo de hipoecóico e com microcalcificaçõES.

norteÓDulos benignos E Malignos AO EXAME ULTRA-SONOGRÁFICO

Os Achados ultra-sonográFicos tornam-se preditivos párrafo malignidade somente quando múltiplos sinais ou características est malignasãPresentes o simultaneamente em um nódulo de neumáticosóideo. No hay estudo Realizado por Raggo de y cols. a ausência de halógeno com presençuna de microcalcificações foi una combiçãO mais Importante ninguna diagnóstico das lesões malignas da neumáticosóide, com uma sensibilidade de 26,6% e especificidade de 93,2% (14).

Mais recentemente, Shimura de y cols. analisando 10 características ultra-sonográficas, mostraram Que somente o formato, os Contornos e ecogenicidade una foram Importantes na Diferenciaçãcarcinomas os o Entre papilíferos e os nóDulos benignos neumático daóide (18).

ULTRA-sonografía X Citología

Watters de y cols. compararam un ACURácia da ultra-sonografía e da citologia na avaliação de 120 Pacientes Portadores de nóDulos tireoidianos submetidos un tireoidectomia. Os resultados para O diagnóstico de malignidade obtidos pelo exame ultra-sonográfico foram semelhantes AOS da citologia, com sensibilidade de 74% frente al 86%, especificidade de 83% frente al 85%, valor preditivo positivo de 51% frente a 58%, valor preditivo negativo de 93% frente al 96% e ACURácia de 82% frente a 84%. No entanto, para o diagnóstico de bócol cioóide adenomatoso, os Resultados obtidos com un ultra-sonografía foram muito Superiores AOS da APRAP, com sensibilidade de 70% frente a 55%, especificidade de 93% frente al 86%, valor preditivo positivo de 92% frente a 83%, valor preditivo negativo de 73 % frente al 61% e ACURácia de 81% frente al 69%. Portanto, esse estudo sugere Que como duas Modalidades diagnósticas são complementares e un asoçãO das duas melhora sensivelmente o diagnóstico dos nóneumático DulosóIDEOS (19).

CLASIFICACÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA DOS NÓTIRE DulosÓIDEOS

Para conhecer un probabilidade de malignidade de qualquer lesão neumáticos nodular daóide, propusemos uma CLASIFICACção ultra-sonográfica dos nóneumático DulosóIDEOS de acordo com o seu Risco de malignidade. CLASIFICAC Essação foi baseada nas seguintes características:

Conteúhacer. a) Cisto com conteúTotalmente hacer líquido, b) cisto com um s tumoralólido em sua parede, c) nódulo s inteiramenteólido, d) nódulo sóuma lido com área líquida central, e) nódulo misto complexo ou (COM áreas líquidas Dispersas em um nódulo sópiscina).

Ecogenicidade. a) Isoecóico: nódulo sólido com amplitud de ecos igual ao do parênquima tireoidiano normales, b) hipoecóico: nódulo sólido com amplitud de ecos menor que o hacer la parênquima tireoidiano normales, c) hiperecóico: nódulo sólido com amplitud de ecos maior que o parênquima tireoidiano normal.

Contornos. a) b) Regulares irregulares ou.

MicrocalcificaçõeS. Los pequeños pontos hiperecogênicos, alguns com sombra acústica posterior, no hay dos Presentes interiores nóDulos sólidos.

Alabamaém disso, analisamos o parênquima tireoidiano adjacente ao nódulo, Que se pode apresentar com textura homogênea e outras sem imagens nodulares, ou com textura heterogênea e outras com imagens nodulares sóLidas, nómistos Dulos ou cistos. caracter baseado nestasísticas, os nóDulos foram agrupados em quatro Grupos, correspondentes, progressivamente, à maior probabilidade de malignidade da lesão (figura 2):

Grau I (Benigno): Imagem anecóarredondada ica, de paredes lisas e de conteúhacer líquido.

Grau II (Benigno): Nódulo misto, predominantemente sólido ou líquido; norteódulo sóisoec lidoóico ou hiperecóico com ou sem calcificaciónçõES grosseiras (densas), com ou sem Componente líquido e com o hacer par restanteênquima de textura heterogênea, se podendo identificar outras imagens nodulares sólidas, mistas ou cistos.

Grau III (Indeterminado): Nódulo sóisoec lidoóico ou hiperecóico, único; norteódulo sóhipoec lidoóico; norteódulo sóuma lido com área líquida central; cisto com um parietal del tumor.

Grau IV (Suspeito párrafo malignidade): Nódulo sóhipoec lidoóico, de Contornos irregulares e com microcalcificaçõES interior em seu.

DIAGNÓStico ULTRA-SONOGRÁFICO DOS NÓTIRE DulosÓIDEOS

expe em nossaência de 2.468 Pacientes Portadores de nóDulos tireoidianos submetidos ao exame ultra-sonográfico e juego de palabrasçãO aspirativa guiada pela ultra-sonografía, 1.039 tiveram nóClassificados Dulos ultra-sonograficamente Como Grau i ou II (benignos), 1.276 Como Grau III (indeterminado) e 153 Como Grau IV (párr suspeito malignidade).

Ao compararmos OS Resultados da CLASIFICACção ultra-sonográfica e o diagnóCitol sticoógico (tabela 1), observamos Que, DOS 1.039 nóDulos Classificados Como benignos (Graus I ou II ao exame ultra-sonográfico), 902 (86,8%) também apresentaram citologia benigna, 96 (9,2%) indeterminada apresentaram citologia, 37 (3,6%) apresentaram citologia Suspeita e Apenas 4 (0,4%) apresentaram citologia maligna. Dos 1,276 Pacientes Portadores de nóDulos indeterminados ao exame ultra-sonográfico e Suspeita 85 (6,7%) (Grau III), 743 (58,2%) Benigna apresentaram citologia, 272 (21,33%) indeterminada, 176 (13,8%) maligna. Cento e cinqüenta e três patients apresentaram nóDulos suspeitos párrafo malignidade ao exame ultra-sonográfico (Grau IV), sendo Que 88 (57,5%) também maligna apresentaram citologia, 20 (13,1%) Suspeita párrafo malignidade, 7 (4,6%) indeterminada 38 (24,8%) e benigna. Hacer Pacientes totales de biopsiados, 68,2% Benigna apresentaram citologia, 15,2% indeterminada citologia, 9,4% e Suspeita 7,2% maligna. Os patients com material de Insuficiente ou inadequado para unaáCitol liseógica foram excluíDOS do estudo, já Que não foi posível Realizar o exame Citológico.

Ao compararmos os Resultados hacen Exame ultra-sonográfico com o un exameátomo-patológico de 275 Pacientes operados, observamos Que 56/58 (96,6%) Pacientes Que les apresentaramõES benignas à ultra-sonografía (Graus I e II) também tiveram exame unaátomo-patolóBenigno gico. Cento e quarenta e Seis patients apresentaram nóindeterminados Dulos (Grau III) ao ultra-som, sendo 73 (50%) benignos e 73 (50%) Malignos ao histológico exameógico. Dos 71 patients com nóDulos suspeitos párrafo malignidade (Grau IV), 67 (94,37%) Eram malignos e 4 (5,63%) benignos un exame aoátomo-patológico. Realizado o teste diagnóstico, un CLASIFICACção ultra-sonográfica Grau II apresentou sensibilidade de 100,00% e especificidade de 1,50%; O Grau III, sensibilidade de 98,59% e especificidade de 42,11%; Grau e o IV, sensibilidade de 47,18% e especificidade de 96,99% (tabela 2).

Para Efeito de unaáestat liseística, os nóClassificados Dulos ultra-sonograficamente Como Graus I e II foram considerados benignos e os nóDulos Classificados Como Graus III e IV de Como malignos (tabela 3). Desta forma, de 58 Pacientes Portadores de nóDulos Classificados Como benignos, 56 (96,55%) tiveram Confirmação histológicoógica de lesões benignas e 2 (3,45%), de lesões malignas. De 217 patients com nóconsiderados Dulos Malignos ao exame ultra-sonográfico, 77 (35,48%) tiveram diagnóstico unaátomo-patológico Benigno e 140 (64,52%), maligno. Un sensibilidade do méTODO foi de 98,59%, 42,11% de especificidade, ACURáCia de 71,27% e odds ratio de 50,9 com IC de 95% (12,09314,35) (tabela 3).

concluímos Que Existe concordancia umaância Resultados Entre-os da CLASIFICACção ultra-sonográfica e Citológica dos nóDulos benignos. Hacer ayuda total de 2.468 nóanalisados ​​Dulos, 42% foram considerados benignos (Graus I ou II) ao exame ultra-sonográfico. Devido ao seu alto valor preditivo negativo (VPN = 96,6%), eses nóDulos podem Ser acompanhados clinicamente, sem necessidade de un serem biopsiados. Por Lado outro, os nóDulos Classificados Como indeterminados ou suspeitos ao exame ultra-sonográfico biopsiados Devem Ser (20). Hacer El total de 142 Pacientes Portadores de câNCER da neumáticosóide, somente 47,2% foram considerados indeterminados ou suspeitos ao exame ultra-sonográfico, reforçAndo un necessidade de avaliarmos o Risco de malignidade de Todos os nótireoidianos Dulos.

TIRE DOPPLER EMÓIDE

O Doppler Colorido POSSIBILITA un caracterizóção hacer padrãO de vascularizaçãO DOS nóneumático DulosóIDEOS. A medida que variaçõautor es de frecüência da onda sonora emitida pelas dobladilloáCIAS em movimento sãO demonstradas em escala de núcleos, sendo Que como Tonalidades mais Claras Indicam VELOCIDADES mais Altas e mais toneladas Escuros Indicam VELOCIDADES mais baixas.

O padrãO de vascularização pode ser Opinión através de 3 Maneiras:

1) UnáLise atrav qualitativaés hacer mapeamento com Doppler Colorido ou com Doppler de amplitud, 2) unaáLise atrav Quantitativaés hacer cálculo da velocidade hacer sist picoólico, e 3) unaáLise atrav semi-Quantitativaés dos índices de resistirência e pulsatilidade.

O Doppler Baseia-se Colorido sin fato De que una proliferação celular está Relacionada a um Aumento da sua vascularização. norteóDulos com fluxo predominantemente PeriféricoéRico apresentam maior probabilidade de benignidade e sóDulos com fluxo predominantemente central de apresentam maior probabilidade de malignidade.

Papini de y cols. demonstraram, em 2002, Que como se lesões malignas apresentam Maior vascularização Que el centro intranodular os nóDulos benignos (74,2% x 19,1%), com uma sensibilidade de 74,2%, 80,8% especificidade de correo valor preditivo positivo de 24,0 (21). Outros Autores também demonstraram una importaciónância do Doppler sin diagnóstico das lesões malignas da neumáticosóide (22,23).

Em 2003, Frates de y cols. demonstraram que o Risco de malignidade é Maior nn nóDulos sólidos e hipervascularizados. Entretanto, o estudo também demonstrou Que como características hacen Doppler não podem excluir malignidade Porque el 14% de DOS nóQue Dulos apresentavam ausência de vascularizaçãEram o malignos (24). Da mesma forma, outros Autores também nãO conseguiram demonstrar uma melhora na ACURácia diagnóstica com o la USO hacer Colorido Doppler (25-28).

No hay estudo Realizado por Chammas de y cols. em 2005, foi demonstrada aso umação Entre positiva o padrãO de fluxo vascular e os Resultados Citológicos. tamb Foi demonstradoém Maior índice de resistirência vascular nn nóMalignos Dulos (29). Sin ano mesmo, De Nicola de y cols. analisando o padrãO de fluxo e o índice de resistirência vascular nn nóDulos com citologia indeterminada párrafo neoplasia folicular, encontraram uma asoção positiva Entre fluxo sanguíneo predominantemente PeriféricoéRico e doençuna benigna nodular. Entretanto, un essaáLise hacer padrão hacer sangu Fluxoíneo não pode excluir malignidade Porque el 20% de DOS nóDulos malignos apresentaram fluxo predominantemente PeriféricoéRico. O índice de resistirência Encontrado vascular nn nóDulos, utilizando-se um corte de 0,75 para o diagnóstico de malignidade, apresentou uma ACURácia de 91%, especificidade de 97%, valor preditivo negativo de 92%, porém uma sensibilidade de Apenas 40% e um valor preditivo positivo de 67% (30).

Em um artigo publicado neste ano, Tamsel de y cols. também realizaram um estudo para determinar S. se o padrãO de fluxo vascular ou un unaáLise espectral, incluindo o índice de resistirência E un sist velocidadeólica máxima, podem Ser utilizados para diferenciar um nódulo maligno de um benigno. Nesse trabalho, os nóDulos malignos apresentaram um índice de resistirência de 0,60 nn Vasos intranodulares e nn 0,58 Vasos perinodulares. Valores os nãO foram significativamente Diferentes dos encontrados nn nóDulos benignos, apresentaram Que índice de resistirência de 0,57 nn Vasos intranodulares e nn 0,56 Vasos perinodulares. O trabalho concluiu Que como características hacen Doppler, incluindo o padrãO de fluxo vascular, índice de resistirência E un sist velocidadeólica máxima não são parâmetros úteis para diferenciar os nóDulos malignos dos benignos. Portanto, Estas características hacen Doppler não podem Ser utilizadas Como méTodos diagnósticos para determinar S. quais nóDulos submetidos Devem Ser à biópsia (31).

Em 2004, el sistema operativo ultra-sonografistas da Sociedade Americana de Radiología reuniram um Grupo Formado por radiologistas, endocrinologistas, citopatologistas e cirurgiõEs Para discutir un Conduta diante dos nóDulos tireoidianos diagnosticados pela ultra-sonografía. Quanto ao USO hacer Doppler Colorido sin diagnóstico dos nóDulos malignos, como opiniões também nãO foram ONUâNimes. estudos alguns demonstraram una importaciónância hacer Doppler Colorido na avaliação ¿nódulo de neumáticosóideo, porém outros não Aumento demonstraram um na ACURácia sin diagnóstico das lesões nodulares malignas neumático daóide. O Grupo de Especialistas concluiu Que, assim Como outras características ultra-sonográficas de malignidade, o Doppler Colorido não pode diagnosticar ou com excluir malignidade alto grau de confiança. O fluxo sanguíneo interno ou uma indica el centro de somente maior probabilidade de malignidade da lesão nodular. O consensus concluiu, também, n Queão é necessário O USO hacer Colorido Doppler para seleção de nóDulos párrafo biópsia.

expe em nossaência, temos Observado Que os nóDulos autônomos e adenomas foliculares frecüentemente apresentam vascularização central, enquanto vários nóQue Dulos apresentaram citologia positiva para carcinoma de papilívasculariza fero apresentaram-se semçãO ou pouco vascularizados (dados nãO Publicados). Portanto, em nossa opiniãO, consideramos o Aumento de vascularização central e da resistirência vascular, Apenas mais duas características ultra-sonográQue ficas, juntamente com un hipoecogenicidade e presençuna de calcificaciónçõES, tornam ó nódulo mais suspeito párrafo malignidade neoplasia. No entanto, un ausência de vascularizaçãe n el centroão exclui malignidade (32).

Seguimento ULTRA-SONOGRÁFICO DO CÂNCER DE LLANTASÓIDE

Reunióáestasis párrafo linfonodos regionais estãPresentes o em 20 al 90% dos patients com carcinoma papilífero ao diagnóstico e em menor proporciónçãO nos foliculares carcinomas. Una variante folicular de carcinoma hacer papilítamb feroém está Associada un INCID umaência Menor entre reunieronáestasis ganglionares que o padrãO papilícl Feroássico (40).

Una importaciónância hacer envolvimento dos gânglios cervicais, Como Fator prognóstico do bem carcinoma Diferenciado da neumáticosóide, ainda é controversa. Alguns estudos mostraram Que una presençun correo ó número de gânglios cervicais acometidos por cumplidoáestasis de carcinoma de bem Diferenciado da neumáticosóAparentemente ide não altera o prognóstico da doençun (33-35).

Entretanto, em um trabalho em Realizado Pisa, onde foram avaliados 191 patients com carcinoma papilífero da neumáticosóide com se reunióáestasis ganglionares, doen 32 tinhamçun persistente, 8 tinham se reunióáestasis un distância e 6 morreram da doençun após um m seguimentoéDio de 5,8 anos Presentación, Mostrando uma alta taxones de Mortalidade (36).

Un dosagem de tireoglobulina juntamente com o exame ultra-sonográfico de cuello uterino apresenta alta sensibilidade para diagnóstico el Encontradoáestasis ganglionares. Concentraçõautor es de tireoglobulina acima de 2,3 ng / ml, em Pacientes submetidos à tireoidectomia total de bem por carcinoma de neumáticos Diferenciado daóide, Reposi semçãO COM hormonal levotiroxina Durante 3 Semanas apóEs una cirurgia, demonstrou presençuna de tecido tireoidiano Remanescente e / ou Risco de cumplidoáestasis cervicais ou un distância (37). portanto, é recomiendoável Que eses patients Sejam avaliados Cuidadosamente, com dosagens de tireoglobulina sérica seriada para verificar o comportamento dos níVeis de Tg, se está Queda havendo, manutenção Aumento ou, e exames de Imagens para Detectar posíVeis se reunióáestasis cervicais ou un distância.

AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA PRÉ-OPERATÓRIA DE PACIENTES COM METÁTIRE estasis ganglionares DE CARCINOMA DAÓIDE

Un presençuna de reunióáestasis ganglionares cervicais é um achado frecüEnte sin papil carcinomaífero da neumáticosóide, atingindo mais de 30% patients DOS, sendo que o envolvimento ganglionar pode ocorrer mesmo nos microcarcinomas papilíferos. O exame ultra-sonográfico pode Detectar gânglios metastáticos ou em recidivas tumorais tecidos próximos ao leito tireoidiano em 39% dos Pacientes Que não altera apresentamçõES ao exame físico. Estes Achados pré-operatórios podem Alterar o procedimento cirúrgico, facilitar una completa Ressecção hacer tumoral e Diminuir o índice de recorrência loco-regional (38).

Un presençuna de reunióáestasis ganglionares sin pré-operatóRio Maior indica probabilidade de recidiva ganglionar após o tratamento (39).

CARACTERÍSticas ULTRA-SONOGRÁFICAS DOS LINFONODOS CERVICAIS

Sin seguimento de Pacientes com Carcinoma Diferenciado bem da neumáticosóide, é Importante diferenciar um gânglio inflamat de cuello uterinoóRío de um tumoral. Quando a cervicales ultra-sonografía é Realizada com um TRANSDUTOR de Alta Frecuenciaüência, é possível analisar alguns dos detalhes gânglios cervicais Que podem Indicar a la Naturaleza benigna ou les da malignaão.

Os gânglios Normais sãO geralmente hipoecóicos, alongados, finos e com uma faixa ECOGêQue el centro nica caracterizó hilo o vascular.

Um dos Indicadores para diferenciar sable um gâinflamat nglioório ou reacional de um metastático é A MEDIDA do diâmetro longitudinal / anteroposterior. Quando a razão para Que Maior 1,5, geralmente os gânglios sãO de natureza inflamatória. Os gânglios cujos índicessão Menores Que 1,5 apresentam maior probabilidade de serem de natureza tumoral. Portanto, gânglios arredondados possuem uma probabilidade Maior de malignidade, quando comparados AOS gânglios alongados e finos. Alabamaém disso, os gânglios malignos s geralmenteãO homogêneos, hiperecóicos em relaçãO ao múesternocleidomast MÚSCULOóideo e podem apresentar microcalcificaçõES (41,42).

Os gânglios metastáticos dos carcinomas papilíferos da neumáticosóide podem apresentar conteúdocístico em 70% dos Casos. padr esseão é Que quase Exclusivamente Encontrado nas se reunieronáestasis ganglionares dos carcinomas papilíferos da neumáticosóide (43).

APRAP GUIADA PELA ULTRA-sonografía NA AVALIAÇÃO DOS GÂNGLIOS CERVICAIS

Una PAAF guiada pela ultra-sonografía é o méTODO mais sensível párrafo avaliação de um gânglio suspeito cervical. Sempre Que houver sándalo conteúhacer líquido em um gânglio cervical, una dever APRAPá Ser guiada pela ultra-sonografía para atingir una área sólida com maior probabilidade de apresentar satisfat materialesório para unaálise (44).

O exame ultra-sonográfico bem Realizado é Capaz de Detectar cumplidoáestasis ganglionares não identificadas ao exame físico ou mesmo quando una tarjeta PCI é negativa e a tireoglobulina, indetectável (45-47).

DOSAGEM DA TIREOGLOBULINA NO LAVADO DA DA AGULHA PUNÇÃO

ApóEs un juego de palabrasção ¿gânglio, uma parte do esfregaço é Utilizada para o exame Citológico. Un agulha com o restante material de hacerlo é Lavada com 1 ml de soro FISIOLógico e o lavado é utilizado para dosagem de Tg. nas se reunióáestasis ganglionares, os níVeis de Tg sin lavado estão muito acima do nível séRico.

Un dosagem de Tg sin lavado da agulha de juego de palabrasçãO de linfonodo cervicales TEM se Mostrado mais sensível Que una citologia sin diagnóstico el Encontradoástase cervical, quando Principalmente Existe conteúhacer líquido (48) e não é afetada presen pelaçcirculantes de un auto-anticorpos anti-Tg (49,50).

SUMAÁRIO E conclusÃO

como características ultra-sonográficas dos nóneumático DulosóIDEOS permitem Clasifá-los em benignos, e indeterminados suspeitos párrafo malignidade. Os nóDulos Classificados Como benignos (Graus I e II) apresentam correlaciónção positiva com o exame Citológico em 96,6% DOS Casos. Os nóDulos Classificados Como indeterminados (Grau III) apresentam citologia indeterminada em 21,3% dos Casos, Suspeita párrafo malignidade em 13,8% e maligna em 6,7%. Já n osóDulos suspeitos párrafo malignidade ao exame ultra-sonográfico apresentam citologia maligna em 57,5%, 13,1% Suspeita em e indeterminada em 4,6%. Portanto, nóDulos com características ultra-sonográficas benignas podem Ser acompanhados clinicamente sem necessidade de serem biopsiados. Por outro Lado, nóDulos indeterminados ou suspeitos à ultra-sonografía apresentam um maior Risco de malignidade e Devem Ser submetidos à retruécanoçãO aspirativa por agulha fina.

A unaáLise atrav qualitativaés hacer mapeamento com o Doppler Colorido mostra Que os nóDulos malignos apresentam Maior vascularização Que el centro intranodular os nóDulos benignos. No entanto, uma parcela nãO desprezível de nóvasculariza Dulos malignos se apresenta semçãO ou centro vascularizados pouco. Portanto, una presençuna de vascularizaçãO Associada el centro de un Aumento da um resistirência vascular é caracter umaíQue stica, juntamente com outros: aspectos ultra-sonográComo Ficos hipoecogenicidade e presençuna de microcalcificaçõES, tornam ó nódulo mais suspeito párrafo malignidade. No entanto, nóQue Dulos apresentam ausência de vascularizaçãe n el centroão podem Ser considerados benignos.

O exame ultra-sonográfico bem Realizado é o méTODO mais sensível para Detectar reunióáestasis ganglionares cervicais. Un juego de palabrasçãO aspirativa guiada pela ultra-sonografía dos linfonodos suspeitos e a dosagem de tireoglobulina sin lavado da un juego de palabrasção tem-se Mostrado mais sensível Que una citologia isolada sin diagnóstico el Encontradoástase cervical carcinoma de hacer bem Diferenciado de los neumáticosóide.

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EndereçO párrafo correspondenência:
Rosalinda Yossie Asato de Camargo
Rua Prof. Artur Ramos 241, conj. 63
01554-011 São Paulo, SP
E-mail: ryasato@uol.com.br

em Recebido 29/3/07
Aceito em 7/4/07

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