Los tumores de la médula espinal intramedulares …

Los tumores de la médula espinal intramedulares ...

Terapia medica

Dado que la mayoría de estos tumores son de crecimiento lento y contenida localmente, la extirpación quirúrgica, siempre que sea posible, es el tratamiento de elección. En determinadas situaciones, la espera vigilante puede ser considerado. Los esteroides se usan en el periodo perioperatorio o si una rápida disminución de la función neurológica se produce, pero los esteroides no se consideran tumoricida.

Terapia de radiación

La naturaleza de crecimiento lento de estas neoplasias hace que demuestra el beneficio de este tratamiento difícil. Conclusiones sobre la eficacia de la radioterapia como tratamiento primario no están disponibles para todos los tipos de tumores. Series han demostrado un mal control de la enfermedad local en ependimomas.

Se dispone de datos que sugieren extirpó quirúrgicamente ependimomas no sean sometidos a radioterapia posterior. La evidencia de esta modalidad de prevención de la recurrencia o progresión detención de los astrocitomas de bajo grado es insuficiente. Sin lesión debe someterse a la radioterapia sin un diagnóstico de tejido. Esta modalidad puede ser un tratamiento primario para (1) tumores inoperables y (2) lesiones agresivas tales como astrocitomas anaplásicos y glioblastomas.

Trampas incluyen (1) mielopatía aguda y retardada, (2) disminuye el crecimiento del esqueleto en los niños pequeños, y (3) una mayor dificultad con la extirpación quirúrgica del tumor posterior. Esto es particularmente importante si la radioterapia no controla el crecimiento de la lesión.

Quimioterapia

Esto se considera experimental en el tratamiento de tumores de la médula espinal. Una serie de protocolos están examinando actualmente, sobre todo con los astrocitomas infantiles.

Detalles intraoperatorias

posicionamiento quirúrgico

Se coloca al paciente en decúbito prono sobre almohadones o un marco Wilson, liberando el abdomen y el tórax de la presión y el cuidado de la almohadilla de todos los puntos de presión. Para las lesiones cervicales y torácicos altos, la cabeza se inmoviliza mediante un soporte del cabezal de Mayfield o equivalente.

monitorización neurofisiológica

Anestesia

Enfoque

mielotomía

extirpación del tumor

Si el tumor tiene un componente exofítico, esta es la zona inicial de enfoque. De lo contrario, el tumor se encuentra después de las columnas dorsales se dividen. Luego, poco a poco, si es un claro plano entre el cable y el tumor es identificable, el parénquima de la médula espinal se disecciona circunferencialmente fuera de la cápsula del tumor. Pial suturas viradas son útiles para mantener la exposición. Muchos buques de puente pequeñas necesitan ser cauterizado y corte durante este proceso.

Al principio de la disección, un espécimen debe ser enviado para la sección congelada. Con el tiempo, se identifican los polos del tumor y el tumor se libera de todos, pero sus anexos ventrales, y luego, poco a poco, la parte ventral del tumor es liberada y desconectado de su principal suministro de sangre fuera de la arteria espinal anterior. Aunque estos tumores óptima deben ser removidos en bloque, esto es a veces imposible en los casos de tumores muy grandes, tumores con mala integridad interna, y los tumores con un plano quirúrgico claro. Un aspirador ultrasónico a menudo es útil ya sea para reducir el volumen interno para facilitar la disección cápsula o para realizar una resección del revés cuando ningún plano claro es identificable. Ver la imagen de abajo.

Vista de un ependimoma intramedular cervical in situ después de mielotomía línea media y disección inicial (arriba a la izquierda). El tumor fue extirpado en bloque (derecha), y se muestra la cavidad posquirúrgica en la médula espinal (parte inferior izquierda).

el cierre de la duramadre

Después de la resección del tumor y la hemostasia, las columnas dorsales se giran suavemente en su posición. Un cierre dural primario se consigue utilizando un punto de funcionamiento. En los casos de resección subtotal, un parche dural se puede utilizar para expandir el saco tecal. Varios sustitutos de la duramadre y selladores están disponibles para ayudar a su cierre. A Valsalva confirma un cierre estanco al agua.

Tejidos blandos

se consigue una hemostasia meticulosa. Los músculos se suelta aproximada con un punto absorbible, tal como un 0 Biosyn. Un cierre fascial estanca al agua se consigue con una puntada absorbible interrumpida tal como un 0 Vicryl. Los tejidos subcutáneos se cerraron con interrumpida invertida 2.0 Vicryl. La piel se aproxima con un funcionamiento 3.0 Nylon.

Histología

El pronóstico en cuanto a la probabilidad de una curación quirúrgica depende de la histología. series quirúrgicas de ependimomas reportan tasas de recurrencia de 0-9%, con entre 2-10 años de seguimiento. Los factores asociados con la recurrencia incluyen anaplasia histológico y la resección poco sistemática.

Para hemangioblastomas, la resección quirúrgica completa de los casos esporádicos suele ser curativa. Los pacientes con VHL son, por supuesto siempre en riesgo de desarrollar nuevas lesiones y deben tener toda su neuroeje imagen formada periódicamente.

Severidad de déficit neurológico preoperatorio

morbilidad neurológica se asocia con el estado funcional preoperatorio. Los individuos con déficit de leves a moderados pueden mejorar después de la extirpación quirúrgica, mientras que aquellos con compromiso neurológico avanzado generalmente tienen ninguna mejora que vale la pena. Esto pone de relieve la necesidad de una intervención temprana y seguimiento de cerca. [8]

Años

La edad avanzada (gt; 60 y) es un factor pronóstico negativo.

Integral de la resección

la eliminación total de un tumor benigno puede resultar en un control a largo plazo o una cura.

Localización de la lesión

morbilidad más alto está asociado con la extirpación quirúrgica de las lesiones torácicas y cónicas superiores.

Tamaño de la lesión

Los tumores que abarcan varios niveles pueden producir un patrón de crecimiento sacacorchos que requiere una amplia disección de la médula espinal con el fin de exponer el tumor.

cicatrización aracnoides y la atrofia espinal

Estos son factores pronósticos negativos para ependimomas.

siringe

La presencia de una siringe sugiere una lesión noninfiltrative y lleva a un mejor pronóstico.

Futuro y controversias

Mientras que el valor de la escisión total de ependimomas es clara, el valor de la resección radical de los astrocitomas es menos seguro. Si un plano definido fácilmente alrededor del tumor puede ser seguido y logró la eliminación completa, la gestión es bastante sencillo. Sin embargo, si un plano definido mal está presente, la relación riesgo-beneficio para la eliminación agresiva no está claro.

El papel de la radioterapia en el tratamiento de tumores de crecimiento lento también es controvertido. la escisión total de ependimomas no garantiza un tratamiento adicional. Esto también puede ser cierto para muchos astrocitomas, en particular astrocitoma pilocítico. En los casos de tumor residual o recurrente, no se han establecido las indicaciones clínicas claras. Reoperación, la radioterapia y la espera vigilante con los exámenes de serie y las imágenes son todas las opciones viables. [9, 10]

La vigilancia electrofisiológica intraoperatoria se cree que es útil, pero su eficacia no está comprobada. Aunque la RM facilita en gran medida el diagnóstico de estas lesiones, la presión para controlar los costos del cuidado de la salud puede retrasar las pruebas de diagnóstico de los pacientes con síntomas leves.

El manejo de estas lesiones potencialmente debilitantes y traidores ha recorrido un largo camino en los últimos 100 años. Los avances en la formación de imágenes y la técnica quirúrgica han dado lugar a la eliminación de muchos tumores, con un alto éxito y baja morbilidad. Sin embargo, la relativa rareza del tumor, junto con sus características de crecimiento lento, hace que la acumulación de grandes series de pacientes difíciles.

Actualmente, en muchas situaciones, el médico sólo puede atender a los pacientes que albergan tumores de la médula espinal intramedulares utilizando una base de conocimientos incompletos sobre la gestión óptima.

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